Insuffisance Cardiaque à fraction d'éjection réduite (systolique)
Code/s CIM-10 : I50, I50.2
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 20/01/2022
Syndrome clinique produit par une diminution soutenue du débit cardiaque suite à un affaiblissement de la capacité de contraction du ventricule (d'où une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) diminuée). La pression télé-diastolique du ventricule gauche, pressions pulmonaires et pression veineuse centrale sont élevées.
La combinaison de symptômes la plus fréquente est une dyspnée avec orthopnée, des œdèmes, fatigue/asthénie, crépitants à l'auscultation pulmonaire et turgescence jugulaire.
L'évolution typique est une alternance entre périodes avec peu de symptômes et épisodes de décompensation de plus en plus fréquentes. La mortalité est élevée (40 à 74% à 5 ans selon l'âge).
Causes :
Toute maladie portant atteinte du myocarde. Maladie coronaire, hypertension artérielle et valvulopathies sont globalement les causes plus fréquentes, mais il y a d'autres. Dans les pays en développement, les valvulopathies rhumatismales et la maladie de Chagas sont fréquentes.
Traitements
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Diurétiques de l'anse : Furosémide, Bumétanide
Pour le traitement symptomatique des signes congestifs, notamment pendant les décompensations. Ils manquent des études pour connaître leur effet dans un traitement au long coursTraitement de 1er choix :
Pour le traitement des symptômes -
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) : Ramipril, Périndopril ...
Traitement de 1ère ligne, indiqué chez tous les patients (Recos Europe HF 2021). Améliore la survie, la capacité fonctionnelle et diminue le nombre d'hospitalisations (Flather 2000)Traitement de 1er choix :
Traitement de fond pour tous. Améliore la survie -
Bêta-bloquants cardiosélectifs
Traitement de 1ère ligne, indiqué chez tous les patients (Recos Europe HF 2021). Ils améliorent la survie, l'état fonctionnel et le nombre d'hospitalisations (MERIT 2000, SENIORS 2005)Traitement de 1er choix :
Traitement de fond pour tous. Améliore la survie -
Antagonistes de l'aldostérone : Spironolactone, Eplerenone
Traitement de 1ère ligne, indiqué chez tous les patients (Recos Europe HF 2021). Ils améliorent la survie et diminuent le nombre d'hospitalisationsTraitement de 1er choix :
Traitement de fond pour tous. Améliore la survie -
Inhibiteurs du SGLT2 : Dapagliflozine, Empagliflozine, …
Traitement de 1ère ligne, indiqué chez tous les patients, diabetiques ou non (Recos Europe HF 2021). Ils diminuent le nombre de décompensations de l'insuf cardiaque et améliorent la survie (DAPA-HF 2019, EMPEROR 2020)Traitement de 1er choix :
Traitement de fond pour tous. Améliore la survie -
Inhibiteurs de la néprylisine (endopeptidase, NEP) : Sacubitril (+Valsartan)
A la place d'un IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion), en 1ère ligne ou chez les patients qui restent symptomatiques malgré IEC + bêtabloquant + antag. de l'aldostérone. Diminue le nombre de décompensations et améliore la survie (PARADIGM-HF 2014, Recos Europe HF 2021)Traitement alternatif :
Pour le Tt. de fond, à la place d'un IEC. Améliore la survie -
Alpha et bêta-bloquants : Carvédilol, Labétalol
Le carvedilol, à la place d'un bêta-bloquant classique, améliore également la survie, l'état fonctionnel et réduit le nombre d'hospitalisationsTraitement alternatif :
Pour le Tt. de fond, à la place d'un bêta-bloquant
Traitements alternatifs, 2ème ligne :
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Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA2) : Losartan, Valsartan, Irbesartan …
Alternative aux IEC, notamment si mauvasie tolérance aux IEC (toux, angioedème). Ont les même bénéfices sur la survie, capacité fonctionnelle et nombre d'hospitalisations que les IECTraitement alternatif :
Alternative aux IEC. Améliorent la survie -
Resynchronisation cardiaque (stimulation cardiaque triple chambre, biventriculaire)
Chez les patients en rythme sinusal et avec un bloc complet de branche gauche. La resynchronisation améliore la qualité de vie, reduit le nombre d'hospitalisations et améliore la survie (MADIT 2014)Si échec du traitement initial :
Si bloc complet de la branche gauche -
Autres antiarythmiques : Digoxine
Reduit le nombre de décompensations et améliore les symptômes, mais n'a pas d'effet sur la survie. Peut être utile pour le traitement symptômatique des patients en insuf. cardiaque réfractaire (Digitalis 1997)Si échec des autres traitements :
Améliore les symptômes, mais pas la survie
Examens diagnostiques
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Echographie cardiaque
Examen de choix pour le diagnostic d'insuf cardiaque (dilatation de la veine cave inf., évaluation de la fonction systolique et diastolique des ventricules) et pour caractériser la cardiopathie à son origineExamen de choix pour le diagnostic :
Le meilleur examen dans l'insuf. cardiaque -
Peptide natriurétique B (BNP, NT-proBNP) (sang)
Très utile pour confirmer le diagnostic clinique d'insuf. cardiaque. Si normal, elimine une insuf cardiaque avec une grande certitude (Valeur prédictive négative : 98%). Valeur pronostique égalementExamen de choix pour le diagnostic :
Améliore la précision du diagnostic de l'insuf. cardiaque -
Rx Thorax face + profil (F+P)
Ou scanner ou angioscanner thoracique, selon clinique, pour évaluer le degré d'oedème pulmonaire et surtout exclure d'autres pathologies : infection, embolie, tumeur, BPCO ...Examen additionnel :
Pour exclure d'autres pathologies -
Echographie pulmonaire
Non-invasive et pouvant être faite au lit du malade, permet d'évaluer la présence de lignes B et/ou d"épanchement pleural:
Autres examens, 2ème intention :
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Electrocardiogramme (ECG)
Evaluer la présence d'une brady ou tachyarythmie, de signes d'ischémie myocardique aiguë, hypertrophie ou surcharge ventriculaires ...Examen additionnel :
Dépister des précipitants : troubles du rythme -
Troponine I ultrasensible (sang)
Dans les décompensations d'insuf. cardiaque, pour exclure une ischémie myocardique comme précipitantExamen additionnel :
Dépister des précipitants : ischémie aiguë -
Coronariographie (plus revascularisation si indiqué)
Si suspicion de maladie coronaire à l'origine de l'atteinte cardiaque, pour confirmer le diagnostic et révascularisationChez certains patients :
Si clinique / ECG suggestifs de Sd. coronarien -
IRM Cardiaque
Non-invasive, très utile, si disponible, dans certains cas particuliers : myocardites, cardiopathies congénitales, cardiomyopathies restrictives, hypertrophiques ou dilatées, hémochromatose ...Chez certains patients :
Pour le diagnostic de certaines cardiopathies
Scores, Listes utiles
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La classif. NYHA est utile pour évaluer le rétentissement fonctionnel d'une insuf. cardiaque, mais sa corrélation avec la gravité et le pronostique est moyenne
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La classification AHA/ACC décrit mieux le stade d'évolution de l'insuf. cardiaque chez un patient individuel
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Référence pour le diagnostic clinique d'une insuf. cardiaque
Diagnostic différentiel
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Si sur leur expression clinique sont identiques, différentier les insuf. cardiaque à FE abaissée et à FE préservée est important pour adapter le traitement, qui n'est pas identique
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Il peut être difficile de différentier une BPCO décompensée avec signes de coeur pulmonaire d'une insuf cardiaque biventriculaire. Le BNP, Rx Thorax, echographie pulmonaire et echographie cardiaque peuvent aider
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Une insuf. cardiaque avec sibilants peut être confondue avec une crise d'asthme. Le BNP et Rx Thorax permettent habituellement de faire le distinguo
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Une embolie pulmonaire peut mimer un OAP et peut s'accompagner d'une élévation du BNP si sévère
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Des oedèmes secondaires à une insuf. rénale chronique, ou à un sd. néphrotique, peuvent être confondus avec les oédèmes d'une insuf. cardiaque
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Chez un patient obèse, des oedèmes ou une dyspnée peuvent avoir plusieurs origines (hypoventilation, apnée du sommeil, insuf. veineuse, insuf. cardiaque ..) à différentier
Références
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DAPA-HF 2019. Essai randomisé de grande taille : Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J MedAmong patients with heart failure and a reduced ejection fraction, the risk of worsening heart failure or death from cardiovascular causes was lower among those who received dapagliflozin, regardless of the presence or absence of diabetes
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Digitalis 1997. Essai randomisé de grande taille : Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J MedThere were 1181 deaths (34.8 percent) with digoxin and 1194 deaths (35.1 percent) with placebo ... Digoxin did not reduce overall mortality, but it reduced the rate of hospitalization both overall and for worsening heart failure
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EMPEROR 2020. Essai randomisé de grande taille : Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J MedAmong patients receiving recommended therapy for heart failure [and a low LV ejection fraction], those in the empagliflozin group had a lower risk of cardiovascular death or hospitalization for heart failure than those in the placebo group, regardless of the presence or absence of diabetes
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Flather 2000. Méta-analyse de données individuelles : Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. LancetACE inhibitors lower rates of mortality, myocardial infarction, and hospital admission for heart failure in patients with left-ventricular dysfunction or heart failure with or without a recent myocardial infarct
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MADIT 2014. Essai randomisé de grande taille : Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J MedOur findings indicate that in patients with mild heart-failure symptoms, left ventricular dysfunction, and left bundle-branch block, early intervention with cardiac-resynchronization therapy was associated with a significant long-term survival benefit
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MERIT 2000. Essai randomisé de grande taille : Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). JAMAMetoprolol CR/XL improved survival, reduced the need for hospitalizations due to worsening heart failure, improved NYHA functional class, and had beneficial effects on patient well-being
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Nanas 2004. Essai randomisé : Long-term intermittent dobutamine infusion, combined with oral amiodarone for end-stage heart failure: a randomized double-blind study. ChestLong-term intermittent dobutamine infusion combined with amiodarone added to the conventional drugs improved the survival of patients with advanced congestive heart failure that was refractory to conventional treatment
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PARADIGM-HF 2014. Essai randomisé de grande taille : Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J MedSacubitril-valsartan was superior to enalapril in reducing the risks of death and of hospitalization for heart failure
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Recos Europe HF 2021. Recommandations de pratique clinique : 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart JLes dernières recos de l'European Society of Cardiology sur la prise en charge de l'insuf cardiaque, intégrant les derniers résultats d'essais cliniques sur le scubitril/valsartan, les gliflozines et autres ... En anglais
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Recos USA HF 2021. Recommandations de pratique clinique : 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol(Mise à jour partielle des recos USA de 2017, centrée sur l'insuf. cardiaque à fraction d'éjection altérée.) Addresses the following crucial issues: 1) Initiating, adding, or switching evidence-based therapies, with a focus on initiating angiotensin receptor/neprilysin inhibitors (ARNIs), incorporating sodium–glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitors, and considering transcatheter mitral-valve repair; 2) Achieving optimal guideline-directed therapy for HFrEF, ... 3) Criteria to use for referral of patient
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SENIORS 2005. Essai randomisé de grande taille : Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart JNebivolol, a beta-blocker with vasodilating properties, is an effective and well-tolerated treatment for heart failure in the elderly