Insuffisance Cardiaque à fraction d'éjection réduite (systolique)

Code/s CIM-10 : I50, I50.2
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 20/01/2022

 Syndrome clinique produit par une diminution soutenue du débit cardiaque suite à un aff

Syndrome clinique produit par une diminution soutenue du débit cardiaque suite à un affaiblissement de la capacité de contraction du ventricule (d'où une fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG) diminuée). La pression télé-diastolique du ventricule gauche, pressions pulmonaires et pression veineuse centrale sont élevées.

La combinaison de symptômes la plus fréquente est une dyspnée avec orthopnée, des œdèmes, fatigue/asthénie, crépitants à l'auscultation pulmonaire et turgescence jugulaire.

L'évolution typique est une alternance entre périodes avec peu de symptômes et épisodes de décompensation de plus en plus fréquentes. La mortalité est élevée (40 à 74% à 5 ans selon l'âge).

Causes :

Toute maladie portant atteinte du myocarde. Maladie coronaire, hypertension artérielle et valvulopathies sont globalement les causes plus fréquentes, mais il y a d'autres. Dans les pays en développement, les valvulopathies rhumatismales et la maladie de Chagas sont fréquentes.

Traitements

  •   Diurétiques de l'anse : Furosémide, Bumétanide
    Pour le traitement symptomatique des signes congestifs, notamment pendant les décompensations. Ils manquent des études pour connaître leur effet dans un traitement au long cours
    Traitement de 1er choix :
    Pour le traitement des symptômes
  •   Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) : Ramipril, Périndopril ...
    Traitement de 1ère ligne, indiqué chez tous les patients (Recos Europe HF 2021). Améliore la survie, la capacité fonctionnelle et diminue le nombre d'hospitalisations (Flather 2000)
    Traitement de 1er choix :
    Traitement de fond pour tous. Améliore la survie
  •   Bêta-bloquants cardiosélectifs
    Traitement de 1ère ligne, indiqué chez tous les patients (Recos Europe HF 2021). Ils améliorent la survie, l'état fonctionnel et le nombre d'hospitalisations (MERIT 2000, SENIORS 2005)
    Traitement de 1er choix :
    Traitement de fond pour tous. Améliore la survie
  •   Antagonistes de l'aldostérone : Spironolactone, Eplerenone
    Traitement de 1ère ligne, indiqué chez tous les patients (Recos Europe HF 2021). Ils améliorent la survie et diminuent le nombre d'hospitalisations
    Traitement de 1er choix :
    Traitement de fond pour tous. Améliore la survie
  •   Inhibiteurs du SGLT2 : Dapagliflozine, Empagliflozine, …
    Traitement de 1ère ligne, indiqué chez tous les patients, diabetiques ou non (Recos Europe HF 2021). Ils diminuent le nombre de décompensations de l'insuf cardiaque et améliorent la survie (DAPA-HF 2019, EMPEROR 2020)
    Traitement de 1er choix :
    Traitement de fond pour tous. Améliore la survie
  •   Inhibiteurs de la néprylisine (endopeptidase, NEP) : Sacubitril (+Valsartan)
    A la place d'un IEC (inhibiteur de l'enzyme de conversion), en 1ère ligne ou chez les patients qui restent symptomatiques malgré IEC + bêtabloquant + antag. de l'aldostérone. Diminue le nombre de décompensations et améliore la survie (PARADIGM-HF 2014, Recos Europe HF 2021)
    Traitement alternatif :
    Pour le Tt. de fond, à la place d'un IEC. Améliore la survie
  •   Alpha et bêta-bloquants : Carvédilol, Labétalol
    Le carvedilol, à la place d'un bêta-bloquant classique, améliore également la survie, l'état fonctionnel et réduit le nombre d'hospitalisations
    Traitement alternatif :
    Pour le Tt. de fond, à la place d'un bêta-bloquant
Traitements alternatifs, 2ème ligne :
  •   Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA2) : Losartan, Valsartan, Irbesartan …
    Alternative aux IEC, notamment si mauvasie tolérance aux IEC (toux, angioedème). Ont les même bénéfices sur la survie, capacité fonctionnelle et nombre d'hospitalisations que les IEC
    Traitement alternatif :
    Alternative aux IEC. Améliorent la survie
  •   Resynchronisation cardiaque (stimulation cardiaque triple chambre, biventriculaire)
    Chez les patients en rythme sinusal et avec un bloc complet de branche gauche. La resynchronisation améliore la qualité de vie, reduit le nombre d'hospitalisations et améliore la survie (MADIT 2014)
    Si échec du traitement initial :
    Si bloc complet de la branche gauche
  •   Autres antiarythmiques : Digoxine
    Reduit le nombre de décompensations et améliore les symptômes, mais n'a pas d'effet sur la survie. Peut être utile pour le traitement symptômatique des patients en insuf. cardiaque réfractaire (Digitalis 1997)
    Si échec des autres traitements :
    Améliore les symptômes, mais pas la survie

Examens diagnostiques

  •   Echographie cardiaque
    Examen de choix pour le diagnostic d'insuf cardiaque (dilatation de la veine cave inf., évaluation de la fonction systolique et diastolique des ventricules) et pour caractériser la cardiopathie à son origine
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Le meilleur examen dans l'insuf. cardiaque
  •   Peptide natriurétique B (BNP, NT-proBNP) (sang)
    Très utile pour confirmer le diagnostic clinique d'insuf. cardiaque. Si normal, elimine une insuf cardiaque avec une grande certitude (Valeur prédictive négative : 98%). Valeur pronostique également
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Améliore la précision du diagnostic de l'insuf. cardiaque
  •   Rx Thorax face + profil (F+P)
    Ou scanner ou angioscanner thoracique, selon clinique, pour évaluer le degré d'oedème pulmonaire et surtout exclure d'autres pathologies : infection, embolie, tumeur, BPCO ...
    Examen additionnel :
    Pour exclure d'autres pathologies
  •   Echographie pulmonaire
    Non-invasive et pouvant être faite au lit du malade, permet d'évaluer la présence de lignes B et/ou d"épanchement pleural
    :
Autres examens, 2ème intention :
  •   Electrocardiogramme (ECG)
    Evaluer la présence d'une brady ou tachyarythmie, de signes d'ischémie myocardique aiguë, hypertrophie ou surcharge ventriculaires ...
    Examen additionnel :
    Dépister des précipitants : troubles du rythme
  •   Troponine I ultrasensible (sang)
    Dans les décompensations d'insuf. cardiaque, pour exclure une ischémie myocardique comme précipitant
    Examen additionnel :
    Dépister des précipitants : ischémie aiguë
  •   Coronariographie (plus revascularisation si indiqué)
    Si suspicion de maladie coronaire à l'origine de l'atteinte cardiaque, pour confirmer le diagnostic et révascularisation
    Chez certains patients :
    Si clinique / ECG suggestifs de Sd. coronarien
  •   IRM Cardiaque
    Non-invasive, très utile, si disponible, dans certains cas particuliers : myocardites, cardiopathies congénitales, cardiomyopathies restrictives, hypertrophiques ou dilatées, hémochromatose ...
    Chez certains patients :
    Pour le diagnostic de certaines cardiopathies

Scores, Listes utiles

Références