Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) : Enalapril, Lisinopril, Périndopril, Ramipril ...

Code ATC : C09AA
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 17/02/2023

 Inhibent l'enzyme de conversion (kininase II) => moindre activation de l'angiotensine I et moindre dégradation des bradykinines => effet vasodilat

Employés surtout pour leurs effets cardiovasculaires :
a) Effet hypotenseur, réduisent les complications de l'hypertension artérielle
b) Diminuent le rémodelage du ventricule gauche, et améliorent la morbidité et mortalité dans l'insuf. cardiaque à fraction d'éjection abaissée.

Les IEC ont aussi un effet néphroprotecteur et réduisent la progression des insuf. rénales chroniques, notamment (mais pas uniquement) en cas de néphropathie diabétique.

Ils existent plusieurs associations à des doses fixes avec des thiazidiques et des antagonistes calciques.

Mécanisme d'action :

Inhibent l'enzyme de conversion (kininase II) => moindre activation de l'angiotensine I et moindre dégradation des bradykinines => effet vasodilatateur mixte, avec réduction des pre- et post-charges cardiaques, combiné à un effet de protection rénale.

Voir le RCP : Enalapril    Lisinopril    Périndopril    Ramipril    Périndopril+Indapamide    Périndopril+Amlodipine    Périndopril+Indapamide+Amlodipine    Ramipril+Hydrochlorothiazide   

Doses habituelles

  • Enalapril

    Minimale

    2,5 mg x 1/j ; P.O.

    Maximale

    20 mg x 1/j ; P.O.

    Insuf. rénale : DFG 10-30 ml/min

    2,5 - 10 mg x 1/j ; P.O.

    Commencer à 2,5 mg/j et adapter selon tolérance et réponse clinique. Surveiller plus étroitement la créatinine

  • Lisinopril

    Minimale

    5 mg x 1/j ; P.O.

    Maximale

    40 mg x 1/j ; P.O.

    Insuf. rénale : DFG 10-30 ml/min

    2,5 - 20 mg x 1/j ; P.O.

    Commencer à 2,5 mg/j et adapter selon tolérance et réponse clinique. Surveiller plus étroitement la créatinine

  • Périndopril

    Minimale

    2 mg x 1/j ; P.O.

    Maximale

    10 mg x 1/j ; P.O.

    Insuf. rénale : DFG 15-30 ml/min

    2 mg un jour sur deux ; P.O.

    Comme dose initiale, adapter ensuite selon tolérance et réponse clinique. Surveiller plus étroitement la créatinine

  • Ramipril

    Minimale

    1,25 mg x 1/j ; P.O.

    Maximale

    10 mg x 1/j ; P.O.

    Insuf. rénale : DFG < 30 ml/min

    1,25 - 5 mg x 1/j ; P.O.

    Commencer à 1,25 mg/j et adapter selon tolérance et réponse clinique. Surveiller plus étroitement la créatinine

A surveiller

  • Pression artérielle
    Objectif thérapeutique :
    Adaptation de la dose, risque d'hypotension
    Risque d'hypotension, notamment si patient en depletion hydro-sodée ou en association à des diurétiques. Adapter la dose en fonction de la réponse de la TA
  • Toux sèche persistante
    Effet indésirable fréquent :
    10-20% patients => switch x un "sartan" (ARA2)
    Effet indésirable résultant de la moindre dégradation des bradykinines, assez fréquent (10 - 20% des patients). Si présent => switch par un antagoniste de l'angiotensine 2, classe qui ne présente pas cet effet indésirable
  • Angioedème facial (ou d'autre localisation)
    Effet indésirable rare : Peau :
    Rare, mais potentiellement grave
    Peu fréquent. Surtout à niveau du visage et la langue, peut comporter une atteinte des voies respiratoire supérieures. L'apparition d'un angioedème chez un patient traité par IEC (ou par antagonistes de l'angitensine 2, sartans) doit conduire à l'arrêt immédiat et la contre-indication de ces médicaments à vie (ANSM 2019)
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Effet indésirable fréquent : Rein :
    Suivi systématique de la créatinine et du K+
    A faire avant le début du traitement : contre-indiqués si hyperK+, adapter les doses si insuf. rénale. A faire également toujours quelques jours après le début du traitement et à chaque augmentation de dose, puis régulièrement : dépister une élévation excessive (> 30%) de la créatinine et/ou du K+. Risque d'induire une hyperK+. Risque d'insuf. rénale aiguë sévère si sténose bilatérale des artères rénales
  •   Numération formule sanguine (NFS)
    Effet indésirable rare : Sang :
    Peu fréquentes, cytopénies variées possibles
    Peu fréquentes, une anémie, neutropénie, thrombopénie et aplasie médullaire on été décrites sous traitement par IEC
  •   Bilan hépatique : transaminases (ou aminotransferases : ASAT, ALAT), GGT, phosphatases alcalines (PAL), bilirrubine. (Sang)
    Effet indésirable rare : Foie :
    Peu fréquente, hépatotoxicité possible
    Elevation possible des transaminases et bilirubine, peu fréquente mais possible, avec des cas d'ictère et d'hépatite aiguë toxique décrits

Autres aspects à surveiller :

  • Symptômes digestifs : nausées, diarrhée, douleurs abdominales ...
    Effet indésirable fréquent : Digestif :
    Relativement fréquents
    Fréquents, habituellement pas sévères. Attention cependant si douleurs importantes ou persistantes : des cas d'angioedème intestinal et de pancréatite ont été décrits
  • Céphalée, vertige, asthénie, crampes musculaires
    Effet indésirable fréquent : Neuro :
    Relativement fréquents
    Relativement fréquents, notamment céphalées
  • Réactions cutanées : rash, urticaire ...
    Effet indésirable fréquent : Peau :
    Rash rélativement fréquent. Rares cas de réactions graves
    Rash maculo-papulaire rélativement fréquent. Urticaire, angioedème, érytème polymorphe, sont possibles. Des rares cas de nécrolyse épidermique toxique, sd. de Stevens-Johnson et pemphigoïde ont été décrits

Précautions

  • Contre-indiqués pendant la grossesse et allaitement
    Grossesse et allaitement :
    Toxiques pour le fœtus et le nouveau-né
    Effet fœtotoxique (retard développement rénal, oligohydramnios, retard d'ossification) et toxicité chez le nouveau-né (hypotension, insuf. rénale, hyperK+)
  • Contre-indiqués si antécédents d'angioedème (de toute cause)
    Contre-indication :
    Risque accru d'angioedème grave
    Que ce soit un angioedème héréditaire, idiopathique ou médicamenteux : risque aggravé dans tous les cas de refaire un angioedème avec oedème laringé et atteinte respiratoire
  • Contre-indiqués si sténose bilatérale des artères rénales (ou sténose sur rein unique)
    Contre-indication :
    Risque d'insuf. rénale aiguë grave
    Dans cette situation, la réduction des pressions artérielles à niveau rénale peut produire un bas flux rénal, avec insuf. rénale aiguë grave
  • Si insuf. rénale sévère (DFG < 30 ml/min) : réduire les doses et suivre étroitement créatinine et K+
    Pathologie à risque : Insuf. rénale :
    Risque accru d'hyperK+ et insuf. rénale aiguë
    Risque augmenté d'hyperK+, de dégradation significative de la fonction rénale ou d'insuf. rénale aiguë
  • Précaution si emploi de diurétiques, déshydratation, hypovolémie, insuf. cardiaque décompensée
    Pathologie à risque :
    Risque d'hypotension sévère
    Dans ces situations, le traitement par des IEC peut produire une hypotension artérielle importante, même après une seule dose. Assurer une hydratation et une volémie correctes avant d'initier l'IEC et commencer à la dose minimale
  • Contre-indiquées en association à : sacubitril-valsartan, racécadotril
    Interaction majeure :
    Risque accru d'angioedème grave
    Risque majoré d'angioedème grave: ces médicaments inhibent aussi la dégradation des bradykinines
  • Déconseillés en association à : antagonistes de l'angiotensine 2 (ARA2, sartans), suppléments de K+
    Interaction à risque :
    Risque d'hypotension, hyperK+ ou angioedème
    L'association d'un IEC et un ARA2 n'a pas d'intérêt, car pas d'amélioration de l'efficacité, sauf dans des très rares cas. L'association à des suppléments de K+ augmente le risque d'hyperK+ : à ne faire que si hypoK+ confirmée, sur des courtes durées et sous suivi étroit du K+

Autres précautions :

  • Précaution en association à : diurétiques, spironolactone, éplérénone, lithium, AINS, évérolimus, sirolimus, ciclosporine, vildagliptine
    Interaction à risque :
    Risque d'hypotension, hyperK+ ou angioedème
    Interactions variées comportant une augmentation du risque d'hypotension, insuf. rénale, hypoK+ ou d'angioedème

Indications

  • Hypertension artérielle essentielle
    Traitement de 1ère ligne. A préférer chez les patients diabétiques, insuffisants cardiaques ou insuffisants rénaux : bénéfices additionnelles dans ces maladies
  • Maladie polykystique des reins (Polykystose rénale)
    Pour traiter l'hypertension artérielle fréquement associée et ralentir la progression de l'insuf. rénale
  • Cardiomyopathie de stress (Takotsubo)
    Les IEC ont été associés à une meilleure évolution et une meilleure survie dans des études observationnelles (Templin 2015). Il n'y a pas d'études randomisées faites dans cette maladie
  • Insuffisance Cardiaque à fraction d'éjection réduite (systolique)
    Traitement de 1ère ligne, indiqué chez tous les patients (Recos Europe HF 2021 & 23). Améliore la survie, la capacité fonctionnelle et diminue le nombre d'hospitalisations (Flather 2000)
  • Insuf. rénale chronique
    Effet néphroprotecteur : ralentissement de la progression de l'insuf. rénale. Indiqués si hypertension (objectif : TAS < 120 mmHg), si albuminurie > 3 mg/mmol (soit > 30 mg/24h), avec ou sans diabète (KDIGO CKD Guidelines 2024)
    Surveiller la créatinine (possible diminution initiale du DFG) et le K+

Références