Antagonistes de l'aldostérone : Spironolactone, Eplérénone, Finérenone

Code ATC : C03DA01, C03DA04
Auteur : Dr Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 01/08/2025

 Blocage de la liaison de l'aldostérone aux récepteurs minéralocoticoïdes. A différence de la spironolactone, l'éplérénone et finérénone sont non stéro

Effets antihypertenseur, natriurétique (plus faible que les thiazidiques ou les diurétiques de l'anse) et antiandrogénique. Ils ont aussi un effet cardioprotecteur, en réduisant le phénomène de remodélage ventriculaire et néphroprotecteur dans les maladies rénales chroniques.

Utilisés surtout en médecine cardiovasculaire (insuffisance cardiaque, post-infarctus avec FEVG altérée résiduelle, hypertension résistante) et dans l'insuf. rénale chronique.

Indiqués également dans le traitement de l'hyperaldostéronisme primaire et de certains états oedemateux associés avec un hyperaldostéronisme important (ascite cirrhotique, sd. néphrotique ...) .

Mécanisme d'action :

Blocage de la liaison de l'aldostérone aux récepteurs minéralocoticoïdes. A différence de la spironolactone, l'éplérénone et finérénone sont non stéroïdiens et plus sélectifs

Effet antiandrogénique possible, notamment avec la spironolactone : inhibition de la synthèse de testostérone, de sa conversion en dihydrotestostérone et effet sur les récepteurs aux androgènes.

Voir le RCP : Spironolactone cpr    Eplérénone cpr    Finérenone cpr (non commercialisée en France)   

Doses habituelles

  • Eplérénone : adulte

    Dose initiale

    25 mg x 1/j ; P.O.

    Peut être réduite à 25 mg tous les deux jours si tendance à l'hyperK+ avec 25 mg/j

    Dose habituelle et maximale

    50 mg x 1/j ; P.O.

  • Finérenone : adulte

    Dose minimale

    10 mg x 1/j ; P.O.

    Dose initiale si DFG estimé < 60 ml/min ou tendance à l'hyperK+.
    Note : la finérenone n'est pas commercialisée en France

    Dose habituelle et maximale

    20 mg x 1/j ; P.O.

    Si DFG estimé > 60 ml/min, ou si dose de 10 mg/j bien tolérée, avec K+ < 4,8 mmol/L.
    Note : la finérenone n'est pas commercialisée en France

  • Spironolactone : adulte

    Dose initiale

    25 mg x 1/j ; P.O.

    Cette dose est aussi la dose recommandée pour l'insuffisance cardiaque. Pour l'hypertension, la dose recommandée est de 25 - 50 mg/j

    Dose moyenne

    50 - 150 mg /jour, divisés en 1 ou 2 prises ; P.O.

    Dans le traitement des états œdèmateux

    Dose maximale

    300 mg /jour, divisés en 1 ou 2 prises ; P.O.

    Dose très élevée, utilisée surtout dans le traitement de l'hyperaldostéronisme 1re

  • Spironolactone : Enfant

    Dose habituelle

    1,5 - 3 mg/Kg /jour, divisés en 1 ou 2 prises ; P.O.

    Dose maximale

    100 mg /jour, divisés en 1 ou 2 prises ; P.O.

A surveiller

  • Tension ou douleurs mammaires, gynécomastie
    Effet indésirable fréquent :
    Plus marqués chez l'homme, moins fréqs. avec l'éplérénone
    1 - 10% des patients. Symptômes qui peuvent être plus marqués chez l'homme. Dose-dépendantes, habituellement réversibles à l'arrêt du traitement, moins fréquents avec l'éplérénone
  • Impuissance, troubles de la libido, troubles menstruels
    Effet indésirable rare :
    Peu fréquents, souvent pas mis en rapport avec le Tt.
    Du fait de l'effet antiandrogénique. Peu fréquents et souvent pas mis en rapport avec le traitement médicamenteux
  •   Ionogramme (Na+, K+), Créatinine (sang)
    Effet indésirable fréquent : Rein :
    Surveiller régulièrement la kaliémie et créatinine
    Risque notamment d'hyperkaliémie, surtout si associés aux IEC ou ARA2 => arrêter si K+ ≥ 5 mmol/l. Peuvent induire ou aggraver une insuf. rénale => arrêter et réévaluer si élévation de la créatinine. HypoNa+ aussi possible, mais moins fréquente

Autres aspects à surveiller :

  • Nausées, vomissements, diarrhée
    Effet indésirable fréquent : Digestif :
    1 - 10% des patients
    Effets indésirables possibles
  • Sommnolence, céphalées, confusion mentale
    Effet indésirable rare : Neuro :
    Effets indésirables possibles
    Fréquence mal définie
  • Réactions cutanées, plus ou moins sévères
    Effet indésirable rare : Peau :
    Effets indésirables possibles
    Prurit, éruption, urticaire. Rarement (mais décrites) réactions sévères : Stevens-Johnson, DRESS, nécrolyse

Précautions

  • Hyperkaliémie, insuf. rénale sévère ou insuf. rénale aiguë
    Contre-indication :
    Contre-indication absolue
    Risque élevé d'hyperK+ grave dans ces cas, avec arythmie ventriculaire et arrêt cardiaque
  • Insuffisance hépatique sévère
    Contre-indication :
    Métabolisme hépatique, risque de surdosage
    Elimination par métabolisme hépatique => risque de surdosage (avec somnolence, vomissements, hyperK+, hypoNa+) si insuf. hépatique sévère
  • Hyponatrémie < 125 mmol/l
    Contre-indication :
    Peuvent agraver l'hypoNa+
    Les antagonistes de l'aldostérone peuvent aggraver encore l'hyponatrémie, déjà sévère
  • Ne pas associer avec : potassium, double association IEC + ARA2, aliskirène, mitotane, amiloride
    Interaction majeure :
    Risque majeur d'hyperK+
    Risque majeur d'hyperkaliémie (sauf pour les suppléments de K+ si hypoK+, jusqu'à normalisation du K+). Risque de perte d'activité du mitotane
  • Éviter l'association avec : lithium, ciclosporine, tacrolimus, AINS
    Interaction à risque :
    Interactions variées
    Risque d'hyperlithémie et intoxication, d'hyperK+ (ciclosporine, tacrolimus), d'insuf. rénale (AINS)

Autres précautions :

  • Déconseillés pendant la grossesse et l'allaitement
    Grossesse et allaitement :
    Retard de croissance intra-utérine possible
    Risque de retard de la croissance intra-utérine. Production de lait diminué et passage dans le lait maternel

Indications

  • Insuffisance Cardiaque à fraction d'éjection préservée (diastolique)
    Recommandés pour tous les patients en traitement de fond. Des essais randomisés ont montré qu'ils diminuent le nombre de décompensations et d'hospitalisations pour insuf. cardiaque (TOPCAT 2014, FINEARTS-HF 2024)
  • Amylose cardiaque
    En traitement de fond de l'insuf. cardiaque, pour réduire le nombre de décompensation (Recos Europe 2025)
  • Insuffisance Cardiaque à fraction d'éjection réduite (systolique)
    Traitement de 1ère ligne, indiqué chez tous les patients (Recos Europe HF 2021 & 23). Ils améliorent la survie et diminuent le nombre d'hospitalisations
    • Autres indications :
  • Hypertension artérielle essentielle
    La spironolactone s'est montrée très efficace dans la HTA resistante (patients déjà sous 3 medicaments) chez les patients sans insuf. rénale sévère (PATHWAY 2015)
  • Tachycardie ventriculaire (TV)
    Utilisés, au besoin, en combinaison avec des suppléments de K+, pour maintenir la kaliémie entre 4,5 - 5 mmol/L, ce qui reduit l'incidence d'arythmies ventriculaires chez les patients à risque (POTCAST 2025)
  • Maladie (insuffisance) rénale chronique
    Plusieurs essais randomisés ont montré une réduction de la progression de la maladie rénale chronique avec la finérénone chez des patients diabétiques de type2 avec albuminurie > 3 mg/mmol et un DFG > 25 ml/min (FIDELIO 2020, CONFIDENCE 2025)
    Comme pour les IECs, il faut aussi surveiller la créatinine (possible diminution initiale du DFG) et le K+

Références

  • EMPHASIS-HF 2011. Essai randomisé de grande taille : Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med
    The trial was stopped prematurely, according to prespecified rules, after a median follow-up period of 21 months. The primary outcome occurred in 18.3% of patients in the eplerenone group as compared with 25.9% in the placebo group ... Eplerenone, as compared with placebo, reduced both the risk of death and the risk of hospitalization among patients with systolic heart failure and mild symptom
  • EPHESUS 2005. Essai randomisé ds grande taille : Eplerenone reduces mortality 30 days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. J Am Coll Cardiol
    At 30 days after randomization, eplerenone reduced the risk of all-cause mortality by 31% (3.2% vs. 4.6% in eplerenone and placebo-treated patients, respectively ..) and reduced the risk of CV mortality/CV hospitalization by 13% (8.6% vs. 9.9% in eplerenone and placebo-treated patients, respectively
  • FIDELIO-DKD 2020. Essai randomisé de grande taille : Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med
    In this double-blind trial, we randomly assigned 5734 patients with chronic kidney disease (CKD) and type 2 diabetes in a 1:1 ratio to receive finerenone or placebo. .. During a median follow-up of 2.6 years, a primary outcome event [kidney failure, .. decrease of at least 40% in the eGFR .. or death from renal causes] occurred in 504 of 2833 patients (17.8%) in the finerenone group and 600 of 2841 patients (21.1%) in the placebo group (hazard ratio, 0.82 ..) .. In patients with CKD and type 2 diabetes, tre
  • FINEARTS-HF 2024. Essai randomisé : Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med
    Over a median follow-up of 32 months, 1083 primary-outcome events occurred in 624 of 3003 patients in the finerenone group, and 1283 primary-outcome events occurred in 719 of 2998 patients in the placebo group (rate ratio, 0.84; .. P=0.007). The total number of worsening heart failure events was 842 in the finerenone group and 1024 in the placebo group (rate ratio, 0.82 ... P=0.006). The percentage of patients who died from cardiovascular causes was 8.1% and 8.7%, respectively
  • RALES 1999. Essai randomisé de vrande taille : The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES) Investigators. N Engl J Med
    The trial was discontinued early, after a mean follow-up period of 24 months, because an interim analysis determined that spironolactone was efficacious. There were 386 deaths in the placebo group (46 percent) and 284 in the spironolactone group (35 percent; relative risk of death, 0.70 ..) ... Blockade of aldosterone receptors by spironolactone, in addition to standard therapy, substantially reduces the risk of both morbidity and death among patients with severe heart failure
  • TOPCAT 2014. Essai randomisé de grande taille : Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med
    Of the components of the primary outcome, only hospitalization for heart failure had a significantly lower incidence in the spironolactone group than in the placebo group (206 patients [12.0%] vs. 245 patients [14.2%]; hazard ratio, 0.83; 95% CI, 0.69 to 0.99, P=0.04). Neither total deaths nor hospitalizations for any reason were significantly reduced by spironolactone.