Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA2) : Candesartan, Losartan, Valsartan, Irbesartan …

Code ATC : C09CA
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 09/05/2023

 Antagonistes des récepteurs AT1 de l'angiotensine II => antagonise son effet vasoconstricteur => effet vasodilatateur mixte , réducti

Usages très similaires aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) :
a) Effet hypotenseur, réduisent les complications de l'hypertension artérielle
b) Améliorent la morbidité et mortalité dans l'insuf. cardiaque à fraction d'éjection abaissée.

Également, effet néphroprotecteur : ils réduisent la progression des insuf. rénales chroniques, notamment (mais pas uniquement) en cas de néphropathie diabétique.

Ils existent plusieurs associations à des doses fixes avec des thiazidiques et des antagonistes calciques.

Mécanisme d'action :

Antagonistes des récepteurs AT1 de l'angiotensine II => antagonise son effet vasoconstricteur => effet vasodilatateur mixte, réduction du rémodélage ventriculaire et effet néphroprotecteur.

Pas d'action sur la dégradation des bradykinines, à différence des IEC => ne produisent pas de toux.

Voir le RCP : Candésartan    Irbésartan    Losartan    Valsartan    Valsartan+Amlodipine+Hydrochlorothiazide    Irbesartan+Hydrochlorothiazide   

Doses habituelles

  • Candésartan

    Dose minimale

    4 mg x 1/j ; P.O.

    Dose recommandée pour l'enfant de > 6 ans et < 50 Kg

    Dose habituelle

    16 mg x 1/j ; P.O.

    Dose maximale

    32 mg x 1/j ; P.O.

  • Irbésartan

    Dose minimale

    75 mg x 1/j ; P.O.

    Dose habituelle

    150 mg x 1/j ; P.O.

    Dose maximale

    300 mg x 1/j ; P.O.

  • Losartan

    Dose minimale

    12,5 - 25 mg x 1/j ; P.O.

    Dose initiale dans l'insuffisance cardiaque. Dose recommandée pour l'enfant de > 6 ans et < 50 Kg

    Dose habituelle

    50 mg x 1/j ; P.O.

    Dose maximale

    100 mg x 1/j ; P.O.

  • Valsartan

    Dose minimale

    40 mg x 1/j ; P.O.

    Dose recommandée pour l'enfant de > 6 ans et < 35 Kg

    Dose habituelle

    80 - 160 mg x 1/j ; P.O.

    Dose maximale

    320 mg x 1/j ; P.O.

A surveiller

  • Pression artérielle
    Objectif thérapeutique :
    Adaptation de la dose, risque d'hypotension
    Risque d'hypotension, notamment si patient en depletion hydro-sodée ou en association à des diurétiques. Adapter la dose en fonction de la réponse de la TA
  • Angioedème facial (ou d'autre localisation)
    Effet indésirable rare : Peau :
    Rare, mais potentiellement grave
    Peu fréquent. Surtout à niveau du visage et la langue, peut comporter une atteinte des voies respiratoire supérieures. L'apparition d'un angioedème chez un patient traité par IEC (ou par antagonistes de l'angitensine 2, sartans) doit conduire à l'arrêt immédiat et la contre-indication de ces médicaments à vie (ANSM 2019)
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Effet indésirable fréquent : Rein :
    Suivi systématique de la créatinine et du K+
    A faire avant le début du traitement : contre-indiqués si hyperK+, adapter les doses si insuf. rénale. A faire également toujours quelques jours après le début du traitement et à chaque augmentation de dose, puis régulièrement : dépister une élévation excessive (> 30%) de la créatinine et/ou du K+. Risque d'induire une hyperK+. Risque d'insuf. rénale aiguë sévère si sténose bilatérale des artères rénales
  •   Bilan hépatique : transaminases (ou aminotransferases : ASAT, ALAT), GGT, phosphatases alcalines (PAL), bilirrubine. (Sang)
    Effet indésirable rare : Foie :
    Peu fréquente, hépatotoxicité possible
    Contre-indiqués si insuf. hépatique sévère. Elevation possible des transaminases et bilirubine, peu fréquente mais possible, avec des cas d'ictère et d'hépatite aiguë iatrogène décrits
  •   Numération formule sanguine (NFS)
    Effet indésirable rare : Sang :
    Peu fréquentes, anémie et thrombocytopénie possibles
    Peu fréquentes, une anémie ou une thrombopénie on été décrites sous traitement par ARA2

Autres aspects à surveiller :

  • Symptômes digestifs : nausées, vomissements, diarrhée persistante ...
    Effet indésirable fréquent : Digestif :
    Relativement fréquents
    Fréquents, habituellement pas sévères. Attention si diarrhée persistante : des cas d'entéropahtie sévère avec perte de poids ont été décrits => arrêter le traitement
  • Céphalée, vertige, asthénie
    Effet indésirable fréquent : Neuro :
    Relativement fréquents
    Relativement fréquents, notamment les céphalées
  • Réactions cutanées
    Effet indésirable rare : Peau :
    Réactions d'hypersensibilité
    Eruption cutanée, prurit, angiœdème, dermatite bulleuse

Précautions

  • Contre-indiqués pendant la grossesse et allaitement
    Grossesse et allaitement :
    Toxiques pour le fœtus et le nouveau-né
    Effet fœtotoxique (retard développement rénal, oligohydramnios, retard d'ossification) et toxicité chez le nouveau-né (hypotension, insuf. rénale, hyperK+)
  • Contre-indiqués si antécédents d'angioedème (de toute cause)
    Contre-indication :
    Risque accru d'angioedème grave
    Que ce soit un angioedème héréditaire, idiopathique ou médicamenteux : risque augmenté dans tous les cas de refaire un angioedème avec oedème laringé et atteinte respiratoire. Les ARA2 ne sont pas un remplacement des IEC en cas d'angioedème
  • Contre-indiqués si sténose bilatérale des artères rénales (ou sténose sur rein unique)
    Contre-indication :
    Risque d'insuf. rénale aiguë grave
    Dans ces cas, la réduction des pressions artérielles à niveau rénale peut produire un bas flux rénal, avec insuf. rénale aiguë grave
  • Si insuf. rénale sévère (DFG < 30 ml/min) : réduire les doses et suivre étroitement créatinine et K+
    Pathologie à risque : Insuf. rénale :
    Risque accru d'hyperK+ et insuf. rénale aiguë
    Risque augmenté d'hyperK+, de dégradation importante de la fonction rénale ou d'insuf. rénale aiguë
  • Précaution si emploi de diurétiques, déshydratation, hypovolémie, insuf. cardiaque décompensée
    Pathologie à risque :
    Risque d'hypotension sévère
    Dans ces situations, le traitement par des ARA2 peut produire une hypotension artérielle importante, même après une seule dose. Assurer une hydratation et une volémie correctes avant d'initier l'ARA2 et commencer à la dose minimale
  • Contre-indiquées en association à : lithium, suppléments de K+, AINS
    Interaction majeure :
    Risque accru d'hyperK+ et insuf. rénale aiguë
    Risque augmenté de toxicité au lithium, d'hyperK+ ou d'insuf. rénale aiguë avec les AINS

Autres précautions :

  • Précaution en association à : diurétiques, spironolactone, éplérénone, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), rifampicine, ciclosporine, ritonavir
    Interaction à risque :
    Risque d'hypotension, hyperK+, insuf. rénale
    Interactions variées comportant une augmentation du risque d'hypotension, insuf. rénale, hypoK+. L'association d'un IEC et un ARA2 n'a pas d'intérêt, car pas d'amélioration de l'efficacité, sauf dans des très rares cas

Indications

  • Hypertension artérielle essentielle
    Traitement de 1ère ligne. Comme les IECs, particulièrement indiqués chez les patients diabétiques, insuffisants cardiaques ou insuffisants rénaux. Mieux tolérés que les IEC (pas de toux ni d'angioedème)
  • Cardiomyopathie de stress (Takotsubo)
    Tout comme les IEC, les ARA2 ont été associés à une meilleure évolution et une meilleure survie dans des études observationnelles (Templin 2015). Choisir IEC ou ARA2, ne pas associer les deux
  • Insuf. rénale chronique
    Même effet néphroprotecteur et mêmes indications que les IECs, mais moindre fréquence de toux et d'angioedème.
    Il faut aussi surveiller la créatinine (possible diminution initiale du DFG) et le K+
    • Autres indications :
  • Insuffisance Cardiaque à fraction d'éjection réduite (systolique)
    Alternative aux IEC, notamment si mauvasie tolérance aux IEC (toux, angioedème). Ont les même bénéfices sur la survie, capacité fonctionnelle et nombre d'hospitalisations que les IEC
  • Migraine
    Si crises de migraine fréquentes malgré les traitement non pharmacologiques (activité physique régulière, relaxation, acunpuncture, thérapie cognitive-corportementale). Un essai randomisé de bonne qualité a montré une réduction significative des jours avec migraine avec candesartan 16 mg/j, comparé au placebo (Oie 2025)
  • Insuffisance Cardiaque à fraction d'éjection préservée (diastolique)
    Les ARA2 ont montré une réduction des décompensations d'insuf. cardiaque dans certains essais randomisés, mais pas dans d'autres. Le consensus d'experts du ACC les propose comme alternative pour les patients qui ne tolèrent pas le Sacubitril-Valsartan (hypoTA, angioœdème) ou ne peuvent pas l'avoir

Références