Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA2) : Candesartan, Losartan, Valsartan, Irbesartan …
Code ATC : C09CA
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 09/05/2023
Usages très similaires aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) :
a) Effet hypotenseur, réduisent les complications de l'hypertension artérielle
b) Améliorent la morbidité et mortalité dans l'insuf. cardiaque à fraction d'éjection abaissée.
Également, effet néphroprotecteur : ils réduisent la progression des insuf. rénales chroniques, notamment (mais pas uniquement) en cas de néphropathie diabétique.
Ils existent plusieurs associations à des doses fixes avec des thiazidiques et des antagonistes calciques.
Mécanisme d'action :
Antagonistes des récepteurs AT1 de l'angiotensine II => antagonise son effet vasoconstricteur => effet vasodilatateur mixte, réduction du rémodélage ventriculaire et effet néphroprotecteur.
Pas d'action sur la dégradation des bradykinines, à différence des IEC => ne produisent pas de toux.
Voir le RCP : Candésartan Irbésartan Losartan Valsartan Valsartan+Amlodipine+Hydrochlorothiazide Irbesartan+Hydrochlorothiazide
Doses habituelles
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Candésartan
Dose minimale
4 mg x 1/j ; P.O.
Dose recommandée pour l'enfant de > 6 ans et < 50 Kg
Dose habituelle
16 mg x 1/j ; P.O.
Dose maximale
32 mg x 1/j ; P.O.
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Irbésartan
Dose minimale
75 mg x 1/j ; P.O.
Dose habituelle
150 mg x 1/j ; P.O.
Dose maximale
300 mg x 1/j ; P.O.
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Losartan
Dose minimale
12,5 - 25 mg x 1/j ; P.O.
Dose initiale dans l'insuffisance cardiaque. Dose recommandée pour l'enfant de > 6 ans et < 50 Kg
Dose habituelle
50 mg x 1/j ; P.O.
Dose maximale
100 mg x 1/j ; P.O.
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Valsartan
Dose minimale
40 mg x 1/j ; P.O.
Dose recommandée pour l'enfant de > 6 ans et < 35 Kg
Dose habituelle
80 - 160 mg x 1/j ; P.O.
Dose maximale
320 mg x 1/j ; P.O.
A surveiller
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Pression artérielle
Risque d'hypotension, notamment si patient en depletion hydro-sodée ou en association à des diurétiques. Adapter la dose en fonction de la réponse de la TAObjectif thérapeutique :
Adaptation de la dose, risque d'hypotension -
Angioedème facial (ou d'autre localisation)
Peu fréquent. Surtout à niveau du visage et la langue, peut comporter une atteinte des voies respiratoire supérieures. L'apparition d'un angioedème chez un patient traité par IEC (ou par antagonistes de l'angitensine 2, sartans) doit conduire à l'arrêt immédiat et la contre-indication de ces médicaments à vie (ANSM 2019)Effet indésirable rare : Peau :
Rare, mais potentiellement grave -
Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
A faire avant le début du traitement : contre-indiqués si hyperK+, adapter les doses si insuf. rénale. A faire également toujours quelques jours après le début du traitement et à chaque augmentation de dose, puis régulièrement : dépister une élévation excessive (> 30%) de la créatinine et/ou du K+. Risque d'induire une hyperK+. Risque d'insuf. rénale aiguë sévère si sténose bilatérale des artères rénalesEffet indésirable fréquent : Rein :
Suivi systématique de la créatinine et du K+ -
Bilan hépatique : transaminases (ou aminotransferases : ASAT, ALAT), GGT, phosphatases alcalines (PAL), bilirrubine. (Sang)
Contre-indiqués si insuf. hépatique sévère. Elevation possible des transaminases et bilirubine, peu fréquente mais possible, avec des cas d'ictère et d'hépatite aiguë iatrogène décritsEffet indésirable rare : Foie :
Peu fréquente, hépatotoxicité possible -
Numération formule sanguine (NFS)
Peu fréquentes, une anémie ou une thrombopénie on été décrites sous traitement par ARA2Effet indésirable rare : Sang :
Peu fréquentes, anémie et thrombocytopénie possibles
Autres aspects à surveiller :
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Symptômes digestifs : nausées, vomissements, diarrhée persistante ...
Fréquents, habituellement pas sévères. Attention si diarrhée persistante : des cas d'entéropahtie sévère avec perte de poids ont été décrits => arrêter le traitementEffet indésirable fréquent : Digestif :
Relativement fréquents -
Céphalée, vertige, asthénie
Relativement fréquents, notamment les céphaléesEffet indésirable fréquent : Neuro :
Relativement fréquents -
Réactions cutanées
Eruption cutanée, prurit, angiœdème, dermatite bulleuseEffet indésirable rare : Peau :
Réactions d'hypersensibilité
Précautions
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Contre-indiqués pendant la grossesse et allaitement
Effet fœtotoxique (retard développement rénal, oligohydramnios, retard d'ossification) et toxicité chez le nouveau-né (hypotension, insuf. rénale, hyperK+)Grossesse et allaitement :
Toxiques pour le fœtus et le nouveau-né -
Contre-indiqués si antécédents d'angioedème (de toute cause)
Que ce soit un angioedème héréditaire, idiopathique ou médicamenteux : risque augmenté dans tous les cas de refaire un angioedème avec oedème laringé et atteinte respiratoire. Les ARA2 ne sont pas un remplacement des IEC en cas d'angioedèmeContre-indication :
Risque accru d'angioedème grave -
Contre-indiqués si sténose bilatérale des artères rénales (ou sténose sur rein unique)
Dans ces cas, la réduction des pressions artérielles à niveau rénale peut produire un bas flux rénal, avec insuf. rénale aiguë graveContre-indication :
Risque d'insuf. rénale aiguë grave -
Si insuf. rénale sévère (DFG < 30 ml/min) : réduire les doses et suivre étroitement créatinine et K+
Risque augmenté d'hyperK+, de dégradation importante de la fonction rénale ou d'insuf. rénale aiguëPathologie à risque : Insuf. rénale :
Risque accru d'hyperK+ et insuf. rénale aiguë -
Précaution si emploi de diurétiques, déshydratation, hypovolémie, insuf. cardiaque décompensée
Dans ces situations, le traitement par des ARA2 peut produire une hypotension artérielle importante, même après une seule dose. Assurer une hydratation et une volémie correctes avant d'initier l'ARA2 et commencer à la dose minimalePathologie à risque :
Risque d'hypotension sévère -
Contre-indiquées en association à : lithium, suppléments de K+, AINS
Risque augmenté de toxicité au lithium, d'hyperK+ ou d'insuf. rénale aiguë avec les AINSInteraction majeure :
Risque accru d'hyperK+ et insuf. rénale aiguë
Autres précautions :
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Précaution en association à : diurétiques, spironolactone, éplérénone, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), rifampicine, ciclosporine, ritonavir
Interactions variées comportant une augmentation du risque d'hypotension, insuf. rénale, hypoK+. L'association d'un IEC et un ARA2 n'a pas d'intérêt, car pas d'amélioration de l'efficacité, sauf dans des très rares casInteraction à risque :
Risque d'hypotension, hyperK+, insuf. rénale
Indications
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Traitement de 1ère ligne. Comme les IECs, particulièrement indiqués chez les patients diabétiques, insuffisants cardiaques ou insuffisants rénaux. Mieux tolérés que les IEC (pas de toux ni d'angioedème)
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Tout comme les IEC, les ARA2 ont été associés à une meilleure évolution et une meilleure survie dans des études observationnelles (Templin 2015). Choisir IEC ou ARA2, ne pas associer les deux
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Même effet néphroprotecteur et mêmes indications que les IECs, mais moindre fréquence de toux et d'angioedème
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Alternative aux IEC, notamment si mauvasie tolérance aux IEC (toux, angioedème). Ont les même bénéfices sur la survie, capacité fonctionnelle et nombre d'hospitalisations que les IEC
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Les ARA2 ont montré une réduction des décompensations d'insuf. cardiaque dans certains essais randomisés, mais pas dans d'autres. Le consensus d'experts du ACC les propose comme alternative pour les patients qui ne tolèrent pas le Sacubitril-Valsartan (hypoTA, angioœdème) ou ne peuvent pas l'avoir
Autres indications :
Traitements similaires / antagonistes
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Effets pharmacologiques et utilisations cliniques très similaires, les IEC et les ARA2 bloquent les deux l'axe rénine-angiotensine-aldostérone à différent points
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Une autre classe de médicament qui agit sur l'axe rénine-anigotensine-aldostérone. L'association d'un ARA2 et un antagoniste de l'aldostérone augmente l'efficacité dans l'insuf. cardiaque et l'hypertension artérielle, mais majore le risque d'hyperK+
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Le sacubitril est déjà associé à un ARA2 (valsartan) dans la même molécule. Eviter d'associer un deuxième ARA2
Références
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ANSM 2019. Alerte pharmacovigilance : Angioedème bradykinique : penser aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) mais aussi aux antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (sartans) et aux gliptines. Agence National de Sécurité du Médicament (ANSM)Des angioedèmes bradykiniques ont été rapportés chez des patients traités par des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) mais aussi des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II) et des gliptines. Ces angioedèmes peuvent avoir des conséquences graves.Aussi, l’ANSM invite les professionnels de santé et les patients à être particulièrement attentifs aux signes évocateurs de ce type d’angioedème lors de la prise de ces médicaments
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Chen 2021. Cohorte rétrospective de grande taille : Comparative First-Line Effectiveness and Safety of ACE (Angiotensin-Converting Enzyme) Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers: A Multinational Cohort Study. HypertensionAcross 8 databases, we identified 2 297 881 patients initiating treatment with ACE inhibitors and 673 938 patients with ARBs ... We found no statistically significant difference in the primary outcomes ... Across secondary and safety outcomes, patients on ARBs had significantly lower risk of angioedema, cough, pancreatitis, and GI bleeding
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Edmon 2014. Revue systématique Cochrane : Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors versus angiotensin receptor blockers for primary hypertension. Cochrane Database of Systematic ReviewsWe included randomized controlled trials enrolling people with uncontrolled or controlled primary hypertension with or without other risk factors. .. Nine studies with 11,007 participants were included. .. Our analyses found no evidence of a difference in total mortality or cardiovascular outcomes for angiotensin receptor blockers (ARBs) as compared with ACE inhibitors, while ARBs caused slightly fewer withdrawals due to adverse effects than ACE inhibitors