Insuffisance Cardiaque à fraction d'éjection préservée (diastolique)
Code/s CIM-10 : I50, I50.3
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 17/09/2023
Forme d'insuf cardiaque dans laquelle la réduction du débit cardiaque est causée par un trouble
Forme d'insuf cardiaque dans laquelle la réduction du débit cardiaque est causée par un trouble de la relaxation et du remplissage du ventricule et non un problème de force de contraction.
L'expression clinique est identique à l'insuf. cardiaque à FE abaissée, la seule façon de les différencier est de mesurer la FE par échographie ou autre moyen.
Pareillement, l'évolution typique est une alternance entre périodes avec peu de symptômes et épisodes de décompensation. La mortalité à 1 et 5 ans reste élevée.
Si bien aucun traitement n'a démontré une amélioration de la survie dans cette forme d'insuf. cardiaque, certains ont montré réduire le nombre de décompensations et/ou améliorer la qualité de vie.
Causes :
Très associée à l'âge, l'hypertension et l'obésité. Forme d'insuf. cardiaque la + fréq. après 75 ans. Perte d'élasticité à niveau du ventricule d'origine mal compris : prob. une combinaison d'hypertrophie, fibrose et autres phénomènes.
Causes moins fréquentes : cardiomyopathies restrictives (ex. amyloses).
Traitements
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Diurétiques de l'anse : Furosémide, Bumétanide
Pour le traitement symptomatique des signes congestifs et œdèmes, notamment pendant les décompensations. Leur effet dans un traitement maintenu au long cours est inconnu, par manque d'étudesTraitement de 1er choix :
Traitement symptomatique des signes congestifs -
Inhibiteurs du SGLT2 : Dapagliflozine, Empagliflozine, …
Recommandés pour tous les patients en traitement de fond, diminuent le nombre de décompensations et d'hospitalisations pour insuf. cardiaque (EMPEROR-Preserved 2021, ACC Consensus 2023)Traitement de 1er choix :
Recommandés en traitement de fond pour tous -
Antagonistes de l'aldostérone : Spironolactone, Eplerenone
Dans le traitement de fond, diminuent le nombre de décompensations et d'hospitalisations pour insuf. cardiaque (TOPCAT 2014). Recommandés pour la majorité des patients, notamment si œdèmes ou hypertension persistantes (ACC Consensus 2023)Traitement de 1er choix :
Traitement de fond pour une majorité
Traitements alternatifs, 2ème ligne :
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Inhibiteurs de la néprylisine (endopeptidase, NEP) : Sacubitril (+Valsartan)
Un traitement de fond par Sacubitril-Valsartan semble réduire le nombre de décompensations chez certains sous-groupes de patients : chez les femmes, les patients ayant une FEVG < 60 % et ceux ayant eu une hospitalisation récente pour décompensation d'insuf cardiaque (PARAGON/PARAGLIDE 2023, ACC Consensus 2023)Chez certains patients :
FEVG < 60%, Femmes ou Décompensation récente -
Bêta-bloquants cardiosélectifs
Seuls quelques petits essais comparatifs ont étudié les bêta-bloquants dans l'insuf. cardiaque à FE préservée. Ils suggèrent qu'ils pourraient améliorer la mortalité cardiovasculaire, mais cela reste à confirmer (Martin 2021)Chez certains patients :
FA rapide, cardiopathie ischémique ... -
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 (ARA2) : Candesartan, Losartan, Valsartan, Irbesartan …
Les ARA2 ont montré une réduction des décompensations d'insuf. cardiaque dans certains essais randomisés, mais pas dans d'autres. Le consensus d'experts du ACC les propose comme alternative pour les patients qui ne tolèrent pas le Sacubitril-Valsartan (hypoTA, angioœdème) ou ne peuvent pas l'avoirSi échec des autres traitements :
Alternative au Sacubitril-Valsartan, si intolérance
Examens diagnostiques
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Echographie cardiaque
Examen de choix pour le diagnostic d'insuf cardiaque, son type (dilatation de la veine cave inf., évaluation de la fonction systolique et diastolique des ventricules) et pour caractériser la cardiopathie à son origineExamen de choix pour le diagnostic :
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Peptide natriurétique B (BNP, NT-proBNP) (sang)
Très utile pour confirmer le diagnostic clinique d'insuf. cardiaque. Si normal, elimine une insuf cardiaque avec une grande certitude (VPN 98%). Valeur pronostique égalementExamen de choix pour le diagnostic :
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Rx Thorax face + profil (F+P)
Ou scanner ou angioscanner thoracique, selon clinique, pour évaluer le degré d'oedème pulmonaire et surtout exclure d'autres pathologies : infection, embolie, tumeur, BPCO ...Examen additionnel :
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Echographie pulmonaire
Non-invasive et pouvant être faite au lit du malade, permet d'évaluer la présence de lignes B et/ou d'épanchement pleural:
Autres examens, 2ème intention :
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Electrocardiogramme (ECG)
Evaluer la présence d'une brady ou tachyarythmie, de signes d'ischémie myocardique aiguë, hypertrophie ou surcharge ventriculaires ...Examen additionnel :
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Troponine I ultrasensible (sang)
Dans les décompensations d'insuf. cardiaque, pour exclure une ischémie myocardique comme précipitantExamen additionnel :
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Coronariographie (plus revascularisation si indiqué)
Si suspicion de maladie coronaire à l'origine de l'atteinte cardiaque, pour confirmer le diagnostic et révascularisationChez certains patients :
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IRM Cardiaque
Non-invasive, très utile, si disponible, dans certains cas particuliers : myocardites, cardiopathies congénitales, cardiomyopathies restrictives, hypertrophiques ou dilatées, hémochromatose ...Chez certains patients :
Scores, Listes utiles
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La classif. NYHA est utile pour évaluer le rétentissement fonctionnel d'une insuf. cardiaque, mais sa corrélation avec la gravité et le pronostique est moyenne
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La classification AHA/ACC décrit mieux le stade d'évolution de l'insuf. cardiaque chez un patient individuel
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Référence pour le diagnostic clinique d'une insuf. cardiaque
Diagnostic différentiel
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Si sur leur expression clinique sont identiques, différentier les insuf. cardiaque à FE abaissée et à FE préservée est important pour adapter le traitement, qui n'est pas identique
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Il peut être difficile de différentier une BPCO décompensée avec signes de coeur pulmonaire d'une insuf cardiaque biventriculaire. Le BNP, Rx Thorax, echographie pulmonaire et echographie cardiaque peuvent aider
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Si une amylose cardiaque évolue vers l'insuffisance cardiaque, elle est le plus souvent à fraction d'éjection (FE) préservée. A différentier des autres causes possibles d'insuf. cardiaque à FE préservée
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Une insuf. cardiaque avec sibilants peut être confondue avec une crise d'asthme. Le BNP et Rx Thorax permettent habituellement de faire le distinguo
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Une embolie pulmonaire peut mimer un OAP et peut s'accompagner d'une élévation du BNP si sévère
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Des oedèmes secondaires à une insuf. rénale chronique, ou à un sd. néphrotique, peuvent être confondus avec les oédèmes d'une insuf. cardiaque
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Chez un patient obèse, des oedèmes ou une dyspnée peuvent avoir plusieurs origines (hypoventilation, apnée du sommeil, insuf. veineuse, insuf. cardiaque ..) à différentier
Références
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ACC Consensus 2023. Recommandations de pratique clinique : 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll CardiolAprès des longues années sans résultats positifs des études menées dans l'insuf. cardiaque à fraction d'éjection préservée, plusieurs études récentes ont obtenu quelques résultats positifs sur la réduction des décompensations de ce type d'insuf cardiaque, même s'il n'y a toujours pas des bénéfices sur la mortalité. Ce consensus d'experts du American College of Cardiologie propose des recos détaillés pour le diagnostic et la pris en charge de ces patients
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EMPEROR-Preserved 2021. Essai randomisé de grande taille : Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. N Engl J MedEmpagliflozin reduced the combined risk of cardiovascular death or hospitalization for heart failure in patients with heart failure and a preserved ejection fraction, regardless of the presence or absence of diabetes. ... This effect was mainly related to a lower risk of hospitalization for heart failure in the empagliflozin group.
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Martin 2021. Revue systématique Cochrane : Beta-blockers and inhibitors of the renin-angiotensin aldosterone system for chronic heart failure with preserved ejection fraction. Cochrane Database Systematic ReviewsThere is evidence that mineralocorticoid receptor antagonists (MRA) and angiotensin receptor neprilysin inhibitors (ARNI) treatment in HFpEF probably reduces heart failure hospitalisation but probably has little or no effect on cardiovascular mortality and quality of life. Beta-blockers treatment may reduce the risk of cardiovascular mortality, however, further trials are needed. The current evidence for beta-blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and angiotensine receptor blockers is limited a
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PARAGON/PARAGLIDE 2023. Analyse combiné de 2 essais randomisés : Sacubitril/valsartan in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: a pre-specified participant-level pooled analysis of PARAGLIDE-HF and PARAGON-HF. Eur Heart JCompared with valsartan, sacubitril/valsartan significantly reduced total worsening HF events and cardiovascular death in both the primary pooled analysis of participants with recent worsening HF (n = 1088; RR 0.78..) and in the pooled analysis of all participants (n = 5262; RR 0.86..) ... treatment benefits were larger in those with LVEF ≤60% (RR 0.78..) .. In pooled analyses of PARAGLIDE-HF and PARAGON-HF, sacubitril/valsartan reduced cardiovascular and renal events among patients with HF with mildly redu
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TOPCAT 2014. Essai randomisé de grande taille : Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J MedOf the components of the primary outcome, only hospitalization for heart failure had a significantly lower incidence in the spironolactone group than in the placebo group (206 patients [12.0%] vs. 245 patients [14.2%]; hazard ratio, 0.83; 95% CI, 0.69 to 0.99, P=0.04). Neither total deaths nor hospitalizations for any reason were significantly reduced by spironolactone.