Asthme
Code/s CIM-10 : J45
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 14/02/2025
Maladie hétérogène caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes accompagnée d'épisodes de bronchospasme variable. Cl
Maladie hétérogène caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes accompagnée d'épisodes de bronchospasme variable.
Cliniquement : toux, dyspnée, sibilants - typiquement expiratoires - et oppression thoracique, le tout fluctuant dans la journée et entre journées.
L'évolution est typiquement compliquée de crises, qui peuvent être très graves, habituellement déclenchées par des infections respiratoires, allergènes, irritants inhalés (pollution de l'air, froid ...) et, des fois, l'exercice.
Il faut adapter le traitement par paliers, selon la sévérité des symptômes, et envoyer les patients mal contrôlés vers un centre spécialisé.
Causes :
Interaction entre une prédisposition génétique et des allergènes et/ou des irritants inhalés => inflammation de la muqueuse bronchique avec épaississement, sécrétion de mucus et contraction des muscles lisses de la paroi du bronche.
Cela conduit au collapse des petits bronches en expiration, avec un volume expiré réduit et volumes résiduels élevés.
Traitements
Paliers de traitement
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Tous les paliers, tous les patientsEducation thérapeutique : maladie, symptômes, précipitants, traitements, mesure du débit de pointe ...
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Palier 1. Symptômes occasionnels (1-2 jours/sem)Corticoïdes inhalés + β2 agonistes d'action longue au besoin, quand symptômes, en association fixe ou en inhalateurs séparés
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Palier 2. Symptômes peu fréquents (3-4 jours/sem)Association de Corticoïdes inhalés + β2 d'action longue au besoin. Alternative : Corticoïdes inhalés, faible dose tous les jours + β2 si besoin
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Palier 3. Symptômes tous les jours, ou presqueAssoc. Corticoïdes inhalés + β2 d'action longue en traitement de fond + appoint. Alternative : Corticoïdes inhalés, dose moyenne + β2 si besoin
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Palier 4. Symptômes tous les jours, ou > 1 nuit/semaineAssociation de Corticoïdes inhalés + β2 d'action longue à doses moyennes/hautes en Tt. de fond + Doses supplémentaires ou β2 courte durée si besoin
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Palier 5. Asthme sévère, mal contrôlé sous bithérapieEvaluer l'observance. Majorer les Corticoïdes inhalés, associer un Anticholinergique inhalé d'action longue. Envoyer pour consultation spécialisée
Liste des traitements : 1ème ligne
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Essentielle, pour tous les patientsEssentielle dans l'asthme :
- Identifier et éliminer allergènes, éviter facteurs déclenchants de crise
- Arrêt du tabac, éviter le tabagisme passif
- Bien manier les inhalateurs (80% ne le font pas bien)
- Connaître ses médicaments et savoir les adapter selon symptômes (donner un plan écrit au patient) -
Pilier central du traitementTraitement de choix et central de l'asthme, associés à un agoniste beta-2. Selon la sévérité, à prendre seulement si symptômes (paliers 1 et 2) ou quotidiennement (paliers 3 à 5), à doses ajustés selon la sévérité (GINA 2024)
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Si besoin, toujours associés à des corticoïdes inhalésL'association fixe d'un corticoïde inhalé + formotérol - à l'effet bronchodilatateur rapide et durable - est le traitement préféré pour : a) traitement intermitent si symptômes (paliers 1 et 2), b) traitement de fond et d'appoint à la fois (paliers 3 à 5) (GINA 2024)
Traitements alternatifs
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Si symptômes non contrôlés sous Corticoïdes + Bêta-2En association aux corticoïdes inhalés + bêta-2 agonistes, si symptômes non contrôlés (triple thérapie, palier 5) (GINA 2024)
Cas particuliers
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Traitement des crises aigues, toujours avec corticoïdesPour le traitement des crises aiguës : à doses fréquentes (toutes les 2-4 h), en nébulisation ou avec chambre d'inhalation.
Alternative pour le traitement d'appoint si symptômes.
Jamais seuls => toujours associés aux corticoïdes inhalés -
Traitement des crises aiguesPour le traitement des crises aiguës : à doses fréquentes (toutes les 2-4 h), en nébulisation ou avec chambre d'inhalation
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Traitement des crises aigues sévèresPour le traitement des crises aiguës sévères: 1 mg/Kg de prednisone/prednisolone pendant 5-7 jours (3-5 jours chez les enfants) (GINA 2024)
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Asthme allergique non contrôlé avec IgE élevéesChez des patients avec un asthme allergique avec des taux d'IgE sériques élevées et non contrôlé sous traitement adéquat ou qui nécessitent des fortes doses de corticoïdes inhalés
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Asthme sévère non contrôléChez des patients avec un asthme sévère non contrôlé sous triple traitement ou qui nécessitent des fortes doses de corticoïdes inhalés
Examens diagnostiques
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Examen de choix pour le diagnostic :
Pose le diagnostic d'asthmeDémonstration d'une obstruction des voies aériennes (VEMS diminué, rapport VEMS/CV < 0,80) qui s'améliore après bronchodilatateurs (le VEMS monte > 12-15%) -
Examen de choix pour le diagnostic :
Essentiel pour le suivi, peut servir pour le diagnosticLa mesure régulière du débit expiratoire de pointe est, avec les symptômes perçus, le meilleur moyen de suivre l'évolution d'un patient asthmatique et la réponse au traitement. Peut servir aussi pour le diagnostic, si les examens fonctionnels respiratoires ne sont pas accessibles (GINA 2024) -
Examen de choix pour le diagnostic :
Si origine allergique suspectéSi arguments cliniques en faveur d'une origine allergique de l'asthme -
Examen de choix pour le diagnostic :
Si origine allergique suspecté et test cutanés peu accessiblesIg E spécifiques, unitaires ou d'orientation globale respiratoire, si arguments cliniques en faveur d'une origine allergique et test cutanés peu accessibles ou impossibles à réaliser (dermographisme, affection cutanée ...). Ig E totales pour évaluer le Tt avec omalizumab si asthme sévère non contrôlé -
Examen additionnel :
Chercher une éosinophilieCertains patients asthmatiques présentent une hyperéosinophilie. Si importante et/ou persistante, doit améner à chercher certaines étiologies : aspergillose, parsitoses, vascularite de Churg-Strauss, pneumopathie chronique à éosinophiles, idiopathique ou à médicaments ...
Autres examens, 2ème intention :
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Chez certains patients :
Pour exclure d'autres pathologiesSi asthme difficile à contrôler ou suspicion clinique, pour exclure des infections ou d'autres pathologie : pneumopathies chroniques, vascularite, corps étranger (enfant), obstruction bronchique, embolie ... -
Chez certains patients :
Asthme difficile à contrôler, pour orienter le TtChez les patients avec un asthme difficile à contrôler : certains patients présentent un crachat riche en éosinophiles ou neutrophiles et cela peut orienter le traitement
Scores, Listes utiles
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Les recommendations GINA proposent des paliers successifs de traitement, progressifs, à adapter à la situation du patient
Diagnostic différentiel
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Comparée à une crise d'asthme, la dyspnée dans une embolie est souvent plus brutale et peut s'accompagner de douleur thoracique
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Un OAP peut s'accompagner de sibilants et mimer une crise d'asthme. La radiographie, échographie et BNP montrent la différence
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Une insuf. cardiaque avec sibilants peut être confondue avec une crise d'asthme. Le BNP et Rx Thorax permettent habituellement de faire le distinguo
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Une insuf. cardiaque avec sibilants peut être confondue avec une crise d'asthme. Le BNP et Rx Thorax permettent habituellement de faire le distinguo
Références
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Castro 2018. Essai randomisé de grande taille : Dupilumab Efficacy and Safety in Moderate-to-Severe Uncontrolled Asthma. N Engl J MedThe annualized rate of severe asthma exacerbations was 0.46 (...) among patients assigned to 200 mg of dupilumab every 2 weeks and 0.87 (...) among those assigned to a matched placebo ... In this trial, patients who received dupilumab had significantly lower rates of severe asthma exacerbation than those who received placebo, as well as better lung function and asthma control. Greater benefits were seen in patients with higher baseline levels of eosinophils. Hypereosinophilia was observed in some patients (
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GINA 2024. Recommandations de pratique clinique : 2024 GINA Main Report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthme (GINA)The current 2024 GINA update advises that all adults and adolescents with asthma receive inhaled corticosteroid (ICS)- containing medication and should not be treated with short acting beta agonist (SABA) alone. The 2024 GINA strategy divides treatment into two 'Tracks": Track 1 (preferred Track), the reliever is as-needed combination low dose ICS-formoterol; Track 2 uses SABA as the reliever along with a separate ICS inhaler. The updates also stress the importance that individuals with asthma should have a
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McKeever 2018. Essai randomisé de grande taille : Quadrupling Inhaled Glucocorticoid Dose to Abort Asthma Exacerbations. N Engl J MedIn this trial involving adults and adolescents with asthma, a personalized self-management plan that included a temporary quadrupling of the dose of inhaled glucocorticoids when asthma control started to deteriorate resulted in fewer severe asthma exacerbations
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Mosnaim 2023. Revue narrative : Clinical Practice: Asthma in Adults. N Engl J MedAsthma guidelines state that a definitive diagnosis of asthma should be based on the presence of characteristic respiratory symptoms .. and variable expiratory airflow obstruction on spirometry. The three main goals of asthma management are control of symptoms, reduction in risk of exacerbations, and minimization of adverse effects of medications. .. In patients with mild asthma, the preferred treatment option is an inhaled glucocorticoid–formoterol combination as needed, and alternative options include the
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O Byrne 2005. Essai randomisé de grande taille : Budesonide/formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care MedIn this double-blind, randomized, parallel-group study, 2,760 patients with asthma aged 4-80 years (FEV1 60-100% predicted) [were enrolled] ... Budesonide/formoterol maintenance + relief prolonged time to first severe exacerbation (p < 0.001; primary endpoint), resulting in a 45-47% lower exacerbation risk ... also reduced severe exacerbation rate, and improved symptoms, awakenings, and lung function compared with both fixed dosing regimens
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Rabe 2018. Essai randomisé : Efficacy and Safety of Dupilumab in Glucocorticoid-Dependent Severe Asthma. N Engl J MedIn patients with glucocorticoid-dependent severe asthma, dupilumab treatment reduced oral glucocorticoid use while decreasing the rate of severe exacerbations and increasing the FEV1. Transient eosinophilia was observed in approximately 1 in 7 dupilumab-treated patients
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Recos France SPLF 2021. Recommandation de pratique clinique : Mise à jour des recommandations (2021) pour la prise en charge et le suivi des patients asthmatiques adultes sous l’égide de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) et de la Société pédiatrique de pneumologie et allergologie (SP2A). Version courte. Revue des Maladies RespiratoiresLes dernières recommandations des sociétés savantes françaises, avec quelques différences (mineures) avec les propositions du GINA 2021, au sujet de la place de la association fixe corticoïdes inhalés + formotérol