Insuffisance Cardiaque aigue, Oedème aigu de poumon (OAP)

Code/s CIM-10 : I50.21; I50.31; I50.41
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 12/05/2025

 Décompensation aiguë d'une insuf. cardiaque gauche ou biventriculaire. Comporte toujours une élévation des pressions pulmonaires et veineuses cent

Décompensation aiguë d'une insuf. cardiaque gauche ou biventriculaire. Comporte toujours une élévation des pressions pulmonaires et veineuses centrales.

Dans son cas le plus extrême, l'élévation des pressions pulmonaires conduit à une extravasation de liquide dans l'interstice pulmonaire et les alvéoles, produisant une détresse respiratoire aiguë. Il s'agit de l'œdème aigu du poumon cardiogénique, une urgence vitale.

Causes :

Toute cardiopathie sous-jacente pré-existante ou aigue (infarctus du myocarde, rupture valvulaire, Tako-Tsubo..).

Habituellement, il y a un facteur précipitant de la décompensation : infection, ischémie myocardique, tachy- ou bradyarythmie ....

Traitements

Liste des traitements : 1ème ligne
  •   Oxygène (O2)
    Si insuf. respiratoire, désaturation
    En quantité suffisante pour maintenir une SatO2 adéquate (> 94%). Maintenir le patient en position verticale, assis, lui aide à améliorer sa ventilation
  •   Diurétiques de l'anse : Furosémide en administration IV
    Traitement de choix de toute poussée d'insuf. cardiaque
    Dose très variable (40 à 120 mg, ou plus, en bolus I.V.), en fonction de la sévérité clinique et de la dose habituelle du patient au préalable
  •   Dinitrate d'isosorbide, en administration IV
    Si œdème aigu de poumon et TAS > 110 mmHg
    Dans le traitement initial d'un OAP, si TA systolique > 110 mmHg : bolus de 1 à 3 mg repétés tous les 3 - 5 mins (ou en perfusion I.V. continue).
    L'amélioration clinique est plus rapide et réduit le nombre de patients nécessitant une assistence ventilatoire (Cotter 1998, Sharon 2000)), mais il n'améliore pas la survie finale (ELISABETH 2020)
Traitements alternatifs
Cas particuliers
  •   Autres antiarythmiques : Digoxine
    Si fibrillation ou flutter atrial rapide
    Ralenti l'arythmie et ajoute un effet inotrope(+). Dose de charge initiale à faire si patient naïf en digoxine (voir fiche de la Digoxine)
  •   Morphine voie parentérale (SC, IV)
    Dans l'OAP, si angoisse importante ou agitation
    Diminue la sensation d'asphixie et a un effet anxiolytique si patient très angoissé ou agité. Ne pas utiliser en systématique chez tous les patients en OAP : risque d'effets indésirables et effet déletère (ADHERE 2008)
  •   Dobutamine
    Si hypotension sévère, choc cardiogénique
    Dans les cas sevères avec une TA systolique très basse, en choc cardiogénique ou sans réponse au traitement initial

Examens diagnostiques

  •   Peptide natriurétique B (BNP, NT-proBNP) (sang)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Confirmer le diagnostic clinique et exclure causes non cardiaque
    Pour confirmer le diagnostic clinique et exclure des causes de détresse respiratoire aiguë d'origine non cardiaque
  •   Echographie au lit du malade (Echoscopie, point-of-care)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Confirmation du diagnostic d'insuf. cardiaque et d'OAP
    Permet de faire une évaluation rapide de la fonction ventriculaire, du diamétre de la veine cave et de la présence de lignes B ou de condensations sur le parenchime pulmonaire. L'ensemble est très utile pour le diagnostic d'un OAP et le différencier d'autres causes de dyspnée aiguë.
    Potentiellement utile aussi, en étude, pour le suivi et ajustement du traitement (CAVA-ADHF 2025)
  •   Electrocardiogramme (ECG)
    Examen additionnel :
    Recherche d'arythmies ou signes d'ischémie aigue
    A la recherche de brady- ou tachy-arythmies, ou des signes d'ichémie myocardique, ayant précipité la décompensation de l'insuf. cardiaque
  •   Troponine I ultrasensible (sang)
    Examen additionnel :
    Exclure un sd. coronarien aigu
    Exclure un sd. coronarien aigu à l'origine de la décompensation de l'insuf. cardiaque
  •   Rx Thorax face + profil (F+P)
    Examen additionnel :
    Exclure autres causes d'insuf. respiratoire
    Pour confirmer le diagnostic (cardiomégalie, gros hiles pulmonaires, lignes B, infiltrat alvéolaire bilatéral en papillon) et exclure d'autres pathologies pulmonaires (pneumopathie, tumeur, atélectasie ..)
Autres examens, 2ème intention :
  •   Echographie cardiaque
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Dès que possible : Examen de choix dans l'insuf. cardiaque
    Dès que possible, une fois le patient hors situation d'urgence vitale, pour confirmer le diagnostic d'insuffisance cardiaque, ainsi que préciser la cardiopathie sous-jacente et la fonction ventriculaire
  •   Numération formule sanguine (NFS)
    Examen additionnel :
    Exclure anémie, sd. inflammatoire
    A la recherche de facteurs précipitants de la décompensation : anémie, sd. inflammatoire
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Examen additionnel :
    Fonction rénale, Na+, K+
    Savoir si insuf. rénale (aiguë ou chronique), pour adapter le traitement et les doses des médicaments
  •   Scanner Thoracique
    Examen additionnel :
    Exclure tumeur, maladie pulmonaire ...
    Si Rx de mauvaise qualité, infaisable (patient âgé, ne peut pas tenir assis ..) ou suspiçion de tumeur, maladie pulmonaire de fond, embolie pulmonaire (angio-scanner dans ce cas) ..
  •   Gaz du sang artériel
    Chez certains patients :
    Dans l'OAP sévère : besoin de ventilation assistée ?
    Dans l'OAP sévère, pour évaluer le besoin d'une assistance ventilatoire, invasive ou non. Montre normalement un effet shunt (hypoxie + hypocapnie). Si hypoxie + normo ou hypercapnie ou acidose respiratoire, attention : signe d'épuissement et gravité++

Scores, Listes utiles

Références