Insuffisance Cardiaque aigue, Oedème aigu de poumon
Code/s CIM-10 : I50.21; I50.31; I50.41
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 03/05/2022
Décompensation aiguë d'une insuf. cardiaque gauche ou biventriculaire. Comporte toujours une élévation des pressions pulmonaires et veineuses centrales.
Dans son cas le plus extrême, l'élévation des pressions pulmonaires conduit à une extravasation de liquide dans l'interstice pulmonaire et les alvéoles, produisant une détresse respiratoire aiguë. Il s'agit de l'œdème aigu du poumon cardiogénique, une urgence vitale.
Causes :
Toute cardiopathie sous-jacente pré-existante ou aigue (infarctus du myocarde, rupture valvulaire, Tako-Tsubo..).
Habituellement, il y a un facteur précipitant de la décompensation : infection, ischémie myocardique, tachy- ou bradyarythmie ....
Traitements
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Oxygène (O2)
En quantité suffisante pour maintenir une SatO2 adéquate (> 94%). Maintenir le patient en position verticale, assis, lui aide à améliorer sa ventilationTraitement de 1er choix :
Si insuf. respiratoire, désaturation -
Diurétiques de l'anse : Furosémide en administration IV
Dose très variable (40 à 120 mg, ou plus, en bolus I.V.), en fonction de la sévérité clinique et de la dose habituelle du patient au préalableTraitement de 1er choix :
Traitement de choix de toute poussée d'insuf. cardiaque -
Dinitrate d'isosorbide, en administration IV
Dans le traitement initial d'un OAP, si TA systolique > 110 mmHg : amélioration clinique plus rapide, réduit le nombre de patients nécessitant assistence ventilatoire (Cotter 1998, Sharon 2000)). Mais il n'améliore pas la survie finale (ELISABETH 2020)Traitement de 1er choix :
Si œdème aigu de poumon et TAS > 110 mmHg
Traitements alternatifs, 2ème ligne :
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Chez certains patients :
Si fibrillation ou flutter atrial rapide -
Morphine voie parentérale (SC, IV)
Diminue la sensation d'asphixie et a un effet anxiolytique. Ne pas utiliser en systématique : risque d'effets indésirables et effet déletère (ADHERE 2008)Chez certains patients :
Dans l'OAP, si angoisse importante ou agitation -
Chez certains patients :
Si hypotension sévère, choc cardiogénique -
Ventilation non invasive (VNI) : CPAP ou BiPAP
Dans l'OAP, si pas d'amélioration rapide avec l'O2 et le traitement médical. Nécessite d'un patient conscient et coopératifSi échec du traitement initial :
Dans l'OAP, si pas d'amélioration rapide avec le Tt. médical -
Ventilation mécanique invasive après intubation traquéal
Dans l'OAP, si pas d'amélioration sous O2 et ventilation non invasive, ou ventilation non invasive impossibleSi échec des autres traitements :
Si VNI inefficace ou impossible
Examens diagnostiques
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Peptide natriurétique B (BNP, NT-proBNP) (sang)
Pour confirmer le diagnostic clinique et exclure des causes de détresse respiratoire aiguë d'origine non cardiaqueExamen de choix pour le diagnostic :
Confirmer le diagnostic clinique et exclure causes non cardiaque -
Echographie au lit du malade (Echoscopie, point-of-care)
L'échoscopie permet de faire une évaluation rapide de la fonction ventriculaire, du diamétre de la veine cave et de la présence de lignes B ou de condensations sur le parenchime pulmonaire, très utiles pour le diagnostic d'un OAP et le distinguer d'autres causes de dyspnée aiguëExamen de choix pour le diagnostic :
Confirmation du diagnostic d'insuf. cardiaque et d'OAP -
Electrocardiogramme (ECG)
A la recherche de brady- ou tachy-arythmies, ou des signes d'ichémie myocardique, ayant précipité la décompensation de l'insuf. cardiaqueExamen additionnel :
Recherche d'arythmies ou signes d'ischémie aigue -
Troponine I ultrasensible (sang)
Exclure un sd. coronarien aigu à l'origine de la décompensation de l'insuf. cardiaqueExamen additionnel :
Exclure un sd. coronarien aigu -
Rx Thorax face + profil (F+P)
Pour confirmer le diagnostic (cardiomégalie, gros hiles pulmonaires, lignes B, infiltrat alvéolaire bilatéral en papillon) et exclure d'autres pathologies pulmonaires (pneumopathie, tumeur, atélectasie ..)Examen additionnel :
Exclure autres causes d'insuf. respiratoire
Autres examens, 2ème intention :
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Echographie cardiaque
Dès que possible, une fois le patient hors situation d'urgence vitale, pour préciser la cardiopathie sous-jacente et la fonction ventriculaireExamen de choix pour le diagnostic :
Dès que possible : Examen de choix dans l'insuf. cardiaque -
Numération formule sanguine (NFS)
A la recherche de facteurs précipitants de la décompensation : anémie, sd. inflammatoireExamen additionnel :
Exclure anémie, sd. inflammatoire -
Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
Savoir si insuf. rénale (aiguë ou chronique), pour adapter le traitement et les doses des médicamentsExamen additionnel :
Fonction rénale, Na+, K+ -
Scanner Thoracique
Si Rx de mauvaise qualité, infaisable (patient âgé, ne peut pas tenir assis ..) ou suspiçion de tumeur, maladie pulmonaire de fond, embolie pulmonaire (angio-scanner dans ce cas) ..Examen additionnel :
Exclure tumeur, maladie pulmonaire ... -
Gaz du sang artériel
Dans l'OAP sévère, pour évaluer le besoin d'une assistance ventilatoire, invasive ou non. Montre normalement un effet shunt (hypoxie + hypocapnie). Si hypoxie + normo ou hypercapnie ou acidose respiratoire, attention : signe d'épuissement et gravité++Chez certains patients :
Dans l'OAP sévère : besoin de ventilation assistée ?
Scores, Listes utiles
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Référence pour le diagnostic clinique d'une insuf. cardiaque. Critères toujours valables dans le cadre d'un OAP ou d'une décompensation aigue
Diagnostic différentiel
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Une BPCO type emphysème peut s'accompagner de crépitants à l'auscultation et une décompensation se confondre avec un OAP cardiogénique. Le BNP et l'échographie peuvent aider à les différentier
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Une pneumopathie interstitielle aiguë, virale ou bactérienne, peut mimer un OAP. Le BNP et l'échographie peuvent aider à les différentier
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Le Takotsubo peut être une cause d'insuf. cardiaque aigue ou d'oedème aigu de poumon. A diférentier d'autres causes
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Le tableau clinique et radiologique du SDRA et d'un OAP sont quasiment identiques. Une échographie cardiaque ou la mesure directe des préssions pulmonaires est souvent nécessaire pour les différentier
Références
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Cotter 1998. Essai randomisé : Randomised trial of high-dose isosorbide dinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. LancetHigh-dose isosorbide dinitrate, given as repeated intravenous boluses after low-dose intravenous furosemide, is safe and effective in controlling severe pulmonary oedema. This treatment regimen is more effective than high-dose furosemide with low-dose isosorbide nitrate ...
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ELISABETH 2020. Essai randomisé de grande taille : Effect of an Emergency Department Care Bundle on 30-Day Hospital Discharge and Survival Among Elderly Patients With Acute Heart Failure: The ELISABETH Randomized Clinical Trial. JAMAAmong 503 patients who were randomized (median age, 87 years ... use of a guideline-based comprehensive care bundle in the ED [that included early intravenous nitrate boluses; management of precipitating factors ... and moderate dose of intravenous diuretics] compared with usual care did not result in a statistically significant difference in the number of days alive and out of the hospital at 30 days
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Liu 2021. Revue systématique : Simultaneous Use of Hypertonic Saline and IV Furosemide for Fluid Overload: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care MedBenefits of the hypertonic saline + furosemide over furosemide alone were observed across all examined outcomes in acute decompensated heart failure patients with fluid overload. There is at least moderate certainty that hypertonic saline + furosemide associated with a reduction in mortality
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NHLBI 2011. Essai randomisé : Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J MedAmong patients with acute decompensated heart failure, there were no significant differences in patients' global assessment of symptoms or in the change in renal function when diuretic therapy was administered by bolus as compared with continuous infusion or at a high dose as compared with a low dose
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NICE CG187 2021. Recommandations de pratique clinique : Acute heart failure: diagnosis and management. Clinical guideline. UK National Institute for Health Care and ExcellenceRecommendations on: 1.1 Organisation of care 1.2 Diagnosis, assessment and monitoring 1.3 Initial pharmacological treatment 1.4 Initial non-pharmacological treatment 1.5 Treatment after stabilisation 1.6 Valvular surgery and percutaneous intervention 1.7 Mechanical assist devices
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Sharon 2000. Essai randomisé : High-dose intravenous isosorbide-dinitrate is safer and better than Bi-PAP ventilation combined with conventional treatment for severe pulmonary edema. J Am Coll CardiolWe enrolled 40 consecutive patients with severe pulmonary edema ... patients were randomly allocated to receive 1) repeated boluses of IV isosorbide-dinitrate 4 mg every 4 min, and 2) BiPAP ventilation and standard dose nitrate therapy ... High dose isosorbide-dinitrate is safer and better than BiPAP ventilation combined with conventional therapy in patients with severe pulmonary edema