Insuffisance Cardiaque aigue, Oedème aigu de poumon

Code/s CIM-10 : I50.21; I50.31; I50.41
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 03/05/2022

 Décompensation aiguë d'une insuf. cardiaque gauche ou biventriculaire. Comporte toujours une élé

Décompensation aiguë d'une insuf. cardiaque gauche ou biventriculaire. Comporte toujours une élévation des pressions pulmonaires et veineuses centrales.

Dans son cas le plus extrême, l'élévation des pressions pulmonaires conduit à une extravasation de liquide dans l'interstice pulmonaire et les alvéoles, produisant une détresse respiratoire aiguë. Il s'agit de l'œdème aigu du poumon cardiogénique, une urgence vitale.

Causes :

Toute cardiopathie sous-jacente pré-existante ou aigue (infarctus du myocarde, rupture valvulaire, Tako-Tsubo..).

Habituellement, il y a un facteur précipitant de la décompensation : infection, ischémie myocardique, tachy- ou bradyarythmie ....

Traitements

  •   Oxygène (O2)
    En quantité suffisante pour maintenir une SatO2 adéquate (> 94%). Maintenir le patient en position verticale, assis, lui aide à améliorer sa ventilation
    Traitement de 1er choix :
    Si insuf. respiratoire, désaturation
  •   Diurétiques de l'anse : Furosémide en administration IV
    Dose très variable (40 à 120 mg, ou plus, en bolus I.V.), en fonction de la sévérité clinique et de la dose habituelle du patient au préalable
    Traitement de 1er choix :
    Traitement de choix de toute poussée d'insuf. cardiaque
  •   Dinitrate d'isosorbide, en administration IV
    Dans le traitement initial d'un OAP, si TA systolique > 110 mmHg : amélioration clinique plus rapide, réduit le nombre de patients nécessitant assistence ventilatoire (Cotter 1998, Sharon 2000)). Mais il n'améliore pas la survie finale (ELISABETH 2020)
    Traitement de 1er choix :
    Si œdème aigu de poumon et TAS > 110 mmHg
Traitements alternatifs, 2ème ligne :
  •   Autres antiarythmiques : Digoxine
    Ralenti l'arythmie et ajoute un effet inotrope(+)
    Chez certains patients :
    Si fibrillation ou flutter atrial rapide
  •   Morphine voie parentérale (SC, IV)
    Diminue la sensation d'asphixie et a un effet anxiolytique. Ne pas utiliser en systématique : risque d'effets indésirables et effet déletère (ADHERE 2008)
    Chez certains patients :
    Dans l'OAP, si angoisse importante ou agitation
  •   Dobutamine
    Dans les cas sevères avec une TA systolique très basse, ou avec choc cardiogénique
    Chez certains patients :
    Si hypotension sévère, choc cardiogénique
  •   Ventilation non invasive (VNI) : CPAP ou BiPAP
    Dans l'OAP, si pas d'amélioration rapide avec l'O2 et le traitement médical. Nécessite d'un patient conscient et coopératif
    Si échec du traitement initial :
    Dans l'OAP, si pas d'amélioration rapide avec le Tt. médical
  •   Ventilation mécanique invasive après intubation traquéal
    Dans l'OAP, si pas d'amélioration sous O2 et ventilation non invasive, ou ventilation non invasive impossible
    Si échec des autres traitements :
    Si VNI inefficace ou impossible

Examens diagnostiques

  •   Peptide natriurétique B (BNP, NT-proBNP) (sang)
    Pour confirmer le diagnostic clinique et exclure des causes de détresse respiratoire aiguë d'origine non cardiaque
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Confirmer le diagnostic clinique et exclure causes non cardiaque
  •   Echographie au lit du malade (Echoscopie, point-of-care)
    L'échoscopie permet de faire une évaluation rapide de la fonction ventriculaire, du diamétre de la veine cave et de la présence de lignes B ou de condensations sur le parenchime pulmonaire, très utiles pour le diagnostic d'un OAP et le distinguer d'autres causes de dyspnée aiguë
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Confirmation du diagnostic d'insuf. cardiaque et d'OAP
  •   Electrocardiogramme (ECG)
    A la recherche de brady- ou tachy-arythmies, ou des signes d'ichémie myocardique, ayant précipité la décompensation de l'insuf. cardiaque
    Examen additionnel :
    Recherche d'arythmies ou signes d'ischémie aigue
  •   Troponine I ultrasensible (sang)
    Exclure un sd. coronarien aigu à l'origine de la décompensation de l'insuf. cardiaque
    Examen additionnel :
    Exclure un sd. coronarien aigu
  •   Rx Thorax face + profil (F+P)
    Pour confirmer le diagnostic (cardiomégalie, gros hiles pulmonaires, lignes B, infiltrat alvéolaire bilatéral en papillon) et exclure d'autres pathologies pulmonaires (pneumopathie, tumeur, atélectasie ..)
    Examen additionnel :
    Exclure autres causes d'insuf. respiratoire
Autres examens, 2ème intention :
  •   Echographie cardiaque
    Dès que possible, une fois le patient hors situation d'urgence vitale, pour préciser la cardiopathie sous-jacente et la fonction ventriculaire
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Dès que possible : Examen de choix dans l'insuf. cardiaque
  •   Numération formule sanguine (NFS)
    A la recherche de facteurs précipitants de la décompensation : anémie, sd. inflammatoire
    Examen additionnel :
    Exclure anémie, sd. inflammatoire
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Savoir si insuf. rénale (aiguë ou chronique), pour adapter le traitement et les doses des médicaments
    Examen additionnel :
    Fonction rénale, Na+, K+
  •   Scanner Thoracique
    Si Rx de mauvaise qualité, infaisable (patient âgé, ne peut pas tenir assis ..) ou suspiçion de tumeur, maladie pulmonaire de fond, embolie pulmonaire (angio-scanner dans ce cas) ..
    Examen additionnel :
    Exclure tumeur, maladie pulmonaire ...
  •   Gaz du sang artériel
    Dans l'OAP sévère, pour évaluer le besoin d'une assistance ventilatoire, invasive ou non. Montre normalement un effet shunt (hypoxie + hypocapnie). Si hypoxie + normo ou hypercapnie ou acidose respiratoire, attention : signe d'épuissement et gravité++
    Chez certains patients :
    Dans l'OAP sévère : besoin de ventilation assistée ?

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Références