Insuffisance Cardiaque aigue, Oedème aigu de poumon

Code/s CIM-10 : I50.21; I50.31; I50.41
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 03/05/2022

 Décompensation aiguë d'une insuf. cardiaque gauche ou biventriculaire. Comporte toujours une élé

Décompensation aiguë d'une insuf. cardiaque gauche ou biventriculaire. Comporte toujours une élévation des pressions pulmonaires et veineuses centrales.

Dans son cas le plus extrême, l'élévation des pressions pulmonaires conduit à une extravasation de liquide dans l'interstice pulmonaire et les alvéoles, produisant une détresse respiratoire aiguë. Il s'agit de l'œdème aigu du poumon cardiogénique, une urgence vitale.

Causes :

Toute cardiopathie sous-jacente pré-existante ou aigue (infarctus du myocarde, rupture valvulaire, Tako-Tsubo..).

Habituellement, il y a un facteur précipitant de la décompensation : infection, ischémie myocardique, tachy- ou bradyarythmie ....

Traitements

  •   Oxygène (O2)
    Traitement de 1er choix :
    Si insuf. respiratoire, désaturation
    En quantité suffisante pour maintenir une SatO2 adéquate (> 94%). Maintenir le patient en position verticale, assis, lui aide à améliorer sa ventilation
  •   Diurétiques de l'anse : Furosémide en administration IV
    Traitement de 1er choix :
    Traitement de choix de toute poussée d'insuf. cardiaque
    Dose très variable (40 à 120 mg, ou plus, en bolus I.V.), en fonction de la sévérité clinique et de la dose habituelle du patient au préalable
  •   Dinitrate d'isosorbide, en administration IV
    Traitement de 1er choix :
    Si œdème aigu de poumon et TAS > 110 mmHg
    Dans le traitement initial d'un OAP, si TA systolique > 110 mmHg : amélioration clinique plus rapide, réduit le nombre de patients nécessitant assistence ventilatoire (Cotter 1998, Sharon 2000)). Mais il n'améliore pas la survie finale (ELISABETH 2020)
Traitements alternatifs, 2ème ligne :
  •   Autres antiarythmiques : Digoxine
    Chez certains patients :
    Si fibrillation ou flutter atrial rapide
    Ralenti l'arythmie et ajoute un effet inotrope(+)
  •   Morphine voie parentérale (SC, IV)
    Chez certains patients :
    Dans l'OAP, si angoisse importante ou agitation
    Diminue la sensation d'asphixie et a un effet anxiolytique. Ne pas utiliser en systématique : risque d'effets indésirables et effet déletère (ADHERE 2008)
  •   Dobutamine
    Chez certains patients :
    Si hypotension sévère, choc cardiogénique
    Dans les cas sevères avec une TA systolique très basse, ou avec choc cardiogénique
  •   Ventilation non invasive (VNI) : CPAP ou BiPAP
    Si échec du traitement initial :
    Dans l'OAP, si pas d'amélioration rapide avec le Tt. médical
    Dans l'OAP, si pas d'amélioration rapide avec l'O2 et le traitement médical. Nécessite d'un patient conscient et coopératif
  •   Ventilation mécanique invasive après intubation traquéal
    Si échec des autres traitements :
    Si VNI inefficace ou impossible
    Dans l'OAP, si pas d'amélioration sous O2 et ventilation non invasive, ou ventilation non invasive impossible

Examens diagnostiques

  •   Peptide natriurétique B (BNP, NT-proBNP) (sang)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Confirmer le diagnostic clinique et exclure causes non cardiaque
    Pour confirmer le diagnostic clinique et exclure des causes de détresse respiratoire aiguë d'origine non cardiaque
  •   Echographie au lit du malade (Echoscopie, point-of-care)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Confirmation du diagnostic d'insuf. cardiaque et d'OAP
    L'échoscopie permet de faire une évaluation rapide de la fonction ventriculaire, du diamétre de la veine cave et de la présence de lignes B ou de condensations sur le parenchime pulmonaire, très utiles pour le diagnostic d'un OAP et le distinguer d'autres causes de dyspnée aiguë
  •   Electrocardiogramme (ECG)
    Examen additionnel :
    Recherche d'arythmies ou signes d'ischémie aigue
    A la recherche de brady- ou tachy-arythmies, ou des signes d'ichémie myocardique, ayant précipité la décompensation de l'insuf. cardiaque
  •   Troponine I ultrasensible (sang)
    Examen additionnel :
    Exclure un sd. coronarien aigu
    Exclure un sd. coronarien aigu à l'origine de la décompensation de l'insuf. cardiaque
  •   Rx Thorax face + profil (F+P)
    Examen additionnel :
    Exclure autres causes d'insuf. respiratoire
    Pour confirmer le diagnostic (cardiomégalie, gros hiles pulmonaires, lignes B, infiltrat alvéolaire bilatéral en papillon) et exclure d'autres pathologies pulmonaires (pneumopathie, tumeur, atélectasie ..)
Autres examens, 2ème intention :
  •   Echographie cardiaque
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Dès que possible : Examen de choix dans l'insuf. cardiaque
    Dès que possible, une fois le patient hors situation d'urgence vitale, pour préciser la cardiopathie sous-jacente et la fonction ventriculaire
  •   Numération formule sanguine (NFS)
    Examen additionnel :
    Exclure anémie, sd. inflammatoire
    A la recherche de facteurs précipitants de la décompensation : anémie, sd. inflammatoire
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Examen additionnel :
    Fonction rénale, Na+, K+
    Savoir si insuf. rénale (aiguë ou chronique), pour adapter le traitement et les doses des médicaments
  •   Scanner Thoracique
    Examen additionnel :
    Exclure tumeur, maladie pulmonaire ...
    Si Rx de mauvaise qualité, infaisable (patient âgé, ne peut pas tenir assis ..) ou suspiçion de tumeur, maladie pulmonaire de fond, embolie pulmonaire (angio-scanner dans ce cas) ..
  •   Gaz du sang artériel
    Chez certains patients :
    Dans l'OAP sévère : besoin de ventilation assistée ?
    Dans l'OAP sévère, pour évaluer le besoin d'une assistance ventilatoire, invasive ou non. Montre normalement un effet shunt (hypoxie + hypocapnie). Si hypoxie + normo ou hypercapnie ou acidose respiratoire, attention : signe d'épuissement et gravité++

Scores, Listes utiles

Références