Phlébite et Embolie pulmonaire

•   D-Dimères (sang)

  Examen de choix pour le diagnostic :
  Si normaux, ils éliminent un thromboembolism .. lire plus

  Si probabilité clinique faible ou intermédiaire et résultats disponibles rapidement, des D-dimères normaux éliminent une maladie thromboembolique avec grande certitude. Si probabilité clinique haute, allez directement à un examen d'imagerie. Utilisez des valeurs de référence ajustés à l'âge
•   Angioscanner Thoracique

  Examen de choix pour le diagnostic :
  1er choix si suspicion d'embolie pulmonaire et injection de cont .. lire plus

  1er choix si symptômes respiratoires ou thoraciques, pour le diagnostic d'une embolie, si D-dimères élevés ou indisponibles, quand l'injection de contraste est possible (pas d'allergie, pas d'insuf. rénale sévère)
•   Echo-doppler veineux des extrémités inférieures

  Examen de choix pour le diagnostic :
  1er choix si suspicion de phlébite .. lire plus

  1er choix si symptômes aux extrémités, pour le diagnostic d'une phlébite, si D-dimères élevés ou indisponibles. Peut ne pas voir une phlébite en dessous de la veine poplitée. Alternative : angioscanner du membre inférieur
•   Echographie cardiaque

  Chez certains patients :
  1er choix si choc / instabilité hémodynamique .. lire plus

  1er examen à faire, idéalement au lit du malade, si choc ou instabilité hémodynamique => si dilatation et dysfonction du ventricule droit => anticoagulation inmmédiate et angioscanner pulmonaire (éventuellement plus tard, une fois le patient stabilisé et transportable)

Autres examens, 2ème intention :

•   Scintigraphie Pulmonaire de ventilation-perfusion

  Examen alternatif :
  Si angioscanner pas possible .. lire plus

  Si angioscanner thoracique contre-indiqué (allergie au contrast, insuf. rénale très sévère) ou indisponible
•   Electrocardiogramme (ECG)

  Examen additionnel :
  A faire toujours, mais peu sensible et peu spécifique .. lire plus

  Peu sensible et peu spécifique. Peut être normal, hormis une tachycardie sinusale. Un aspect S1Q3T3 est très évocateur d'embolie pulmonaire, mais peu fréquent. Autres anomalies possibles : fibrillation atriale, déviation axiale droite, T inversé de V1 à V3
•   Rx Thorax face + profil (F+P)

  Examen additionnel :
  Peu sensible et spécifique, non nécessaire si scanner .. lire plus

  Peu sensible et spécifique. Une Rx quasi/normale chez un patient en insuf. respiratoire aiguë est très évocatrice. Anomalies possibles : hyperclarté d'un lobe / poumon, condensation triangulaire périphérique, atélectasie laminaire, épanchement pleural ...
•   Gaz du sang artériel

  Examen additionnel :
  Sensible en cas d'EP (grad. alvéolo-artériel augmenté) mais peu .. lire plus

  Typiquement montre une hypoxie, +/- prononcée avec un gradient alvéolo-artériel augmenté > 20 mmHg (c.à.d. pO2 basse + pCO2 basse. Voir ici une calculatrice web
•   Coagulation : Recherche et identification d’un anticoagulant de type lupique (ou antiphospholipide)

  Chez certains patients :
  Si pas de facteur précipitant chez une personne de < 50 ans .. lire plus

  A la recherche d'une cause, si pas de cause ou précipitant retrouvé chez un.e patient.e < 50 ans ou si thromboembolismes récurrents sans cause apparente ou thrombose dans des sites atypiques
•   Bilan de thrombophilie : Antithrombine III, protéine C, protéine S, mutation Leyden du facteur V, mutation G20210A du facteur II

  Chez certains patients :
  Si pas de facteur précipitant chez une personne de < 50 ans .. lire plus

  A la recherche d'une cause, si pas de cause ou précipitant retrouvé chez un.e patient.e < 50 ans ou si thromboembolismes récurrents sans cause apparente ou thrombose dans des sites atypiques
•   Scanner Abdomino-pelvien

  Chez certains patients :
  Si aucune cause retrouvé, dépister une néoplasie, notamment si > .. lire plus

  A la recherche d'un cancer, si pas de cause ou précipitant retrouvé, notamment si > 50 ans. A compléter avec un scanner thoracique, mammographie chez la femme, PSA chez l'homme

• Genève : score de probabilité clinique d'Embolie pulmonaire

  En l'absence d'instabilité hémodynamique, pour estimer la probabilité d'une embolie pulmonaire en se basant sur les éléments cliniques
• PERC : régle d'exclusion d'une embolie pulmonaire

  PERC permet d'exclure une embolie pulmonaire chez certains patients à probabilité clinique faible, en se basant uniquement sur des éléments cliniques

• Asthme

  Comparée à une crise d'asthme, la dyspnée dans une embolie est souvent plus brutale et peut s'accompagner de douleur thoracique
• Pneumopathie aigue infectieuse

  L'infarctus pulmonaire peut ressembler fortement à une pneumopathie, y compris la fièvre et le Sd. inflammatoire
• Insuffisance Cardiaque à fraction d'éjection préservée (diastolique)

  Une embolie pulmonaire peut mimer un OAP et peut s'accompagner d'une élévation du BNP si sévère
• Insuffisance Cardiaque à fraction d'éjection réduite (systolique)

  Une embolie pulmonaire peut mimer un OAP et peut s'accompagner d'une élévation du BNP si sévère

• Caravaggio 2020. Essai randomisé de grande taille : Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med

  Recurrent venous thromboembolism occurred in 32 of 576 patients (5.6%) in the apixaban group and in 46 of 579 patients (7.9%) in the dalteparin group ... Oral apixaban was noninferior to subcutaneous dalteparin for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism without an increased risk of major bleeding
• Christiansen 2005. Cohorte prospective : Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA

  Recurrence risks of a thrombotic event by laboratory abnormality ranged from an HR of 0.6 (...) in patients with elevated levels of factor XI to an HR of 1.8 (...) for patients with anticoagulant deficiencies... Prothrombotic abnormalities do not appear to play an important role in the risk of a recurrent thrombotic event. Testing for prothrombotic defects has little consequence ... Clinical factors are probably more important than laboratory abnormalities in determining the duration of anticoagulation ther
• Freund 2022. Revue narrative : Acute Pulmonary Embolism: A Review. JAMA

  Pulmonary embolism (PE) should be considered in patients presenting with acute chest pain, shortness of breath, or syncope. The diagnosis is determined by chest imaging. In patients with a systolic blood pressure of at least 90 mm Hg, the following 3 steps can be used to evaluate a patient with possible PE: assessment of the clinical probability of PE, D-dimer testing if indicated, and chest imaging if indicated. The clinical probability of PE can be assessed using a structured score or using clinical gesta
• Freund 2021. Essai randomisé de grande taille : Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial. JAMA

  Among emergency department patients with suspected pulmonary embolism, the use of the YEARS rule combined with the age-adjusted D-dimer threshold in [low or intermediate clinical probability] PERC-positive patients, compared with a conventional diagnostic strategy, did not result in an inferior rate of thromboembolic events
• Pengo 2004. Cohorte prospective : Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med

  The cumulative incidence of symptomatic chronic thromboembolic pulmonary hypertension was 1.0 percent (95%CI 0.0 to 2.4) at six months, 3.1 percent (95%CI 0.7 to 5.5) at one year, and 3.8 percent (95%CI 1.1 to 6.5) at two years
• Recos Europe 2019. Recommandation de pratique clinique : 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J

  The following are (some) key points to remember: D-dimer cut-offs should be adjusted to age and pretest probability ... A revised risk-adjusted management algorithm is proposed ... Rescue intravenous (IV) thrombolysis is now a Class I recommendation ... Direct oral anticoagulants (DOACs) are now recommended as first choice anticoagulants ... Edoxaban or rivaroxaban should be considered as an alternative to low molecular weight heparin in patients with cancer ...
• Recos multi-sociétés 2019. Recommandation de pratique clinique : Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte. Version courte. Rev Mal Respir

  Depuis la publication des recommandations ... en 2009, de nombreuses données épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques ont été publiées. La prise en charge diagnostique s’est considérablement simplifiée mais demeure inappropriée dans de nombreux cas. Les traitements anticoagulants curatifs sont très efficaces avec des schémas thérapeutiques simplifiés mais variables d’une molécule à l’autre.
• Roy 2005. Revue systématique : Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ

  Negative likelihood ratios were: normal or near normal appearance on lung scan 0.05 (...), a negative result on spiral computed tomography along with a negative result on ultrasonography 0.04 (...), and a d-dimer concentration < 500 mug/l measured by quantitative enzyme linked immunosorbent assay 0.08 (...). In patients with a low or moderate pretest probability, these findings were associated with a post-test probability of pulmonary embolism below 5%