Phlébite et Embolie pulmonaire

Code/s CIM-10 : I82.4, I26
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 23/02/2026

 Formation d'un caillot dans une grosse veine, habituellement des membres inférieurs ou pelviennes. S'il se fragmente et migre, il finit dans les artèr

Formation d'un caillot dans une grosse veine, habituellement des membres inférieurs ou pelviennes. S'il se fragmente et migre, il finit dans les artères pulmonaires => embolie.

Symptômes très variables, selon le volume de caillot qui embolise : d'être pauci/asymptomatique à l'état de choc et mort subite. Symptômes typiques : douleur et œdème unilatéral d'une jambe, douleur thoracique, dyspnée, malaise, hémoptysie.

En cas de suspicion clinique, débuter immédiatement un traitement anticoagulant efficace, en attendant les résultats des examens. L'anticoagulation est maintenue pendant 3, 6, 12 mois ou indéfiniment, selon la présence de facteurs de risque et si la phlébite/embolie est récurrente.

Causes :

Les précipitants majeurs sont : trauma, chirurgie orthopédique, insuf cardiaque ou respiratoire, prise d'oestrogènes. Autres : obésité, infection, immobilisation.

Une prédisposition génétique n'est pas rare chez les jeunes : mutations du facteur II et V, déficits protéine C ou S. Chez les > 50 ans, le facteur prédisposant le + fréquent est un cancer.

Traitements

Liste des traitements : 1ème ligne
  •   Anticoagulants oraux directs Anti-Xa : Apixaban, Rivaroxaban
    Tt. initial d'attaque + entretien. Sauf si EP grave ou I. rénale
    1er choix, sauf si embolie pulmonaire grave ou insuf. rénale sévère, pour le traitement initial (à doses plus hautes) et pour le relais postérieur. Aussi efficaces que les héparines de bas poids moléculaire chez les patients avec cancer, sauf cancer digestif => risque accru de saignement
  •   Héparines de bas poids moléculaire (HBPM), dose curative
    Traitement initial d'attaque, sauf si insuf. rénale très sévère
    Pour le traitement initial, si EP grave, ou en option aux anti-Xa, sauf si insuf. rénale très sévère (possibles jusqu'à un DFG ≤ 15 ml/min). Relayées ensuite par un anticoagulant oral, mais possible de les maintenir au long cours si grossesse ou cancer
  •   Anticoagulants oraux directs Anti-IIa : Dabigatran
    Option pour le Tt. d'entretien, après Tt. initial par héparines
    Option aux anti-Xa pour le traitement de relais, après un traitement initial par une héparine, sauf si insuf. rénale sévère
Traitements alternatifs
  •   Héparine non fractionnée, dose curative
    Alternative aux HBPM, si insuf. rénale très sévère
    Alternative aux HBPM si insuf. rénale très sévère, pour le traitement initial pendant un minimum de 5 jours. Relais par un anticoagulant oral avec 2 jours de chevauchement (warfarine si insuf. rénale +++)
Cas particuliers
  •   Anticoagulants anti-vitamine K : Warfarine
    Tt. d'entretien si insuf rénale très sévère
    Si insuf. rénale très sévère, pour le traitement de relais après un traitement initial par une héparine
  •   Fibrinolytiques - Dérivés du t-PA : Altéplase (rt-PA), Tenectéplase (TNK-PA)
    Si EP grave : choc, hypoTA, détresse respiratoire
    Si embolie pulmonaire grave (hypotension persistante, état de choc, détresse respiratoire) et absence de contre-indication à la fibrinolyse
  •   Thrombectomie mécanique
    Si EP grave et fibrinolyse contre-indiquée ou échouée
    Si embolie pulmonaire grave et fibrinolyse contre-indiquée ou réalisée sans succès. Alternative : embolectomie chirurgicale
  •   Filtre de cave
    Si contre-indication absolue à l'anticoagulation
    Si le traitement anticoagulant est contre-indiqué (ex. hémorragie active sévère) ou si récurrence de phlébite / embolie malgré une anticoagulation adéquate

Examens diagnostiques

  •   D-Dimères (sang)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Si normaux, ils éliminent un thromboembolism
    Si probabilité clinique faible ou intermédiaire et résultats disponibles rapidement, des D-dimères normaux éliminent une maladie thromboembolique avec grande certitude. Si probabilité clinique haute, allez directement à un examen d'imagerie.
    Utilisez des valeurs de référence ajustés à l'âge
  •   Angioscanner Thoracique
    Examen de choix pour le diagnostic :
    1er choix si suspicion d'embolie pulmonaire, sauf si allergie
    1er choix si symptômes respiratoires ou thoraciques, pour le diagnostic d'une embolie, si D-dimères élevés ou indisponibles, quand l'injection de contraste est possible (pas d'allergie, pas d'insuf. rénale sévère)
  •   Echo-doppler veineux des extrémités inférieures
    Examen de choix pour le diagnostic :
    1er choix si suspicion de phlébite
    1er choix si symptômes aux extrémités, pour le diagnostic d'une phlébite, si D-dimères élevés ou indisponibles. Peut ne pas voir une phlébite en dessous de la veine poplitée. Alternative : angioscanner du membre inférieur
  •   Echographie cardiaque
    Examen de choix pour le diagnostic :
    1er examen si choc / instabilité hémodynamique
    1er examen à faire, idéalement au lit du malade, si choc ou instabilité hémodynamique => si dilatation et dysfonction du ventricule droit => anticoagulation inmmédiate et angioscanner pulmonaire (éventuellement plus tard, une fois le patient stabilisé et transportable)
  •   Peptide natriurétique B (BNP, NT-proBNP) (sang)
    Examen additionnel :
    Pour évaluer la sévèrité et risque
    Des niveaux élevés de BNP/NT-proBNP sont un marqueur de gravité et sont corrélés avec un risque augmenté de mortalité à court terme. Il est recommandé de les évaluer en systématique chez les patients avec une embolie pulmonaire symptomatique (Recos USA EP 2026)
  •   Troponine I ultrasensible (sang)
    Examen additionnel :
    Pour évaluer la sévèrité et risque
    Une élévation de la troponine est un marqueur de gravité et est corrélée avec un risque augmenté de mortalité à court terme. Il est recommandé de la mesurer en systématique chez les patients avec une embolie pulmonaire symptomatique (Recos USA EP 2026)
Autres examens, 2ème intention :
  •   Scintigraphie Pulmonaire de ventilation-perfusion
    Examen alternatif :
    Si angioscanner pas possible
    Si angioscanner thoracique contre-indiqué (allergie au contrast, insuf. rénale très sévère) ou indisponible
  •   Electrocardiogramme (ECG)
    Examen additionnel :
    A faire toujours, mais peu sensible et peu spécifique
    Peu sensible et peu spécifique. Peut être normal, hormis une tachycardie sinusale. Un aspect S1Q3T3 est très évocateur d'embolie pulmonaire, mais peu fréquent. Autres anomalies possibles : fibrillation atriale, déviation axiale droite, T inversé de V1 à V3
  •   Gaz du sang artériel
    Examen additionnel :
    Sensible si EP (grad. alvéolo-artériel ↑) mais peu spécifique
    Typiquement montre une hypoxie, +/- prononcée avec un gradient alvéolo-artériel augmenté > 20 mmHg (c.à.d. pO2 basse + pCO2 basse. Voir ici une calculatrice web
  •   Rx Thorax face + profil (F+P)
    Chez certains patients :
    Peu sensible et spécifique, non nécessaire si scanner
    Peu sensible et spécifique. Une Rx quasi/normale chez un patient en insuf. respiratoire aiguë est très évocatrice. Anomalies possibles : hyperclarté d'un lobe / poumon, condensation triangulaire périphérique, atélectasie laminaire, épanchement pleural ...
  •   Coagulation : Recherche et identification d’un anticoagulant de type lupique (ou antiphospholipide)
    Chez certains patients :
    Si pas de facteur précipitant chez une personne de < 50 ans
    A la recherche d'une cause, si pas de cause ou précipitant retrouvé chez un.e patient.e < 50 ans ou si thromboembolismes récurrents sans cause apparente ou thrombose dans des sites atypiques
  •   Bilan de thrombophilie : Antithrombine III, protéine C, protéine S, mutation Leyden du facteur V, mutation G20210A du facteur II
    Chez certains patients :
    Si pas de facteur précipitant chez une personne de < 50 ans
    A la recherche d'une cause, si pas de cause ou précipitant retrouvé chez un.e patient.e < 50 ans ou si thromboembolismes récurrents sans cause apparente ou thrombose dans des sites atypiques
  •   Scanner Abdomino-pelvien
    Chez certains patients :
    Si aucune cause retrouvée, dépister une néoplasie, ++ si >50 ans
    A la recherche d'un cancer, si pas de cause ou précipitant retrouvé, notamment si > 50 ans. A compléter avec un scanner thoracique, mammographie chez la femme, PSA chez l'homme

Scores, Listes utiles

Références

  • Caravaggio 2020. Essai randomisé de grande taille : Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer. N Engl J Med
    Recurrent venous thromboembolism occurred in 32 of 576 patients (5.6%) in the apixaban group and in 46 of 579 patients (7.9%) in the dalteparin group ... Oral apixaban was noninferior to subcutaneous dalteparin for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism without an increased risk of major bleeding
  • Christiansen 2005. Cohorte prospective : Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA
    Recurrence risks of a thrombotic event by laboratory abnormality ranged from an HR of 0.6 (...) in patients with elevated levels of factor XI to an HR of 1.8 (...) for patients with anticoagulant deficiencies... Prothrombotic abnormalities do not appear to play an important role in the risk of a recurrent thrombotic event. Testing for prothrombotic defects has little consequence ... Clinical factors are probably more important than laboratory abnormalities in determining the duration of anticoagulation ther
  • Freund 2021. Essai randomisé de grande taille : Effect of a Diagnostic Strategy Using an Elevated and Age-Adjusted D-Dimer Threshold on Thromboembolic Events in Emergency Department Patients With Suspected Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial. JAMA
    Among emergency department patients with suspected pulmonary embolism, the use of the YEARS rule combined with the age-adjusted D-dimer threshold in [low or intermediate clinical probability] PERC-positive patients, compared with a conventional diagnostic strategy, did not result in an inferior rate of thromboembolic events
  • Freund 2022. Revue narrative : Acute Pulmonary Embolism: A Review. JAMA
    Pulmonary embolism (PE) should be considered in patients presenting with acute chest pain, shortness of breath, or syncope. The diagnosis is determined by chest imaging. In patients with a systolic blood pressure of at least 90 mm Hg, the following 3 steps can be used to evaluate a patient with possible PE: assessment of the clinical probability of PE, D-dimer testing if indicated, and chest imaging if indicated. The clinical probability of PE can be assessed using a structured score or using clinical gesta
  • HI-PEITO 2026. Essai randomisé contrôlé : Ultrasound-Facilitated, Catheter-Directed Fibrinolysis for Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med
    In patients with acute, intermediate-risk pulmonary embolism, ultrasound-facilitated, catheter-directed fibrinolysis plus anticoagulation led to a lower risk of the composite of pulmonary embolism-related death, cardiopulmonary decompensation or collapse, or symptomatic recurrence of pulmonary embolism within 7 days than anticoagulation alone ... A primary-outcome event occurred in 11 patients (4.0% ..) in the intervention group and 28 (10.3% ..) in the control group (relative risk, 0.39 ...)
  • Pengo 2004. Cohorte prospective : Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med
    The cumulative incidence of symptomatic chronic thromboembolic pulmonary hypertension was 1.0 percent (95%CI 0.0 to 2.4) at six months, 3.1 percent (95%CI 0.7 to 5.5) at one year, and 3.8 percent (95%CI 1.1 to 6.5) at two years
  • Recos multi-sociétés 2019. Recommandation de pratique clinique : Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte. Version courte. Rev Mal Respir
    Depuis la publication des recommandations ... en 2009, de nombreuses données épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques ont été publiées. La prise en charge diagnostique s’est considérablement simplifiée mais demeure inappropriée dans de nombreux cas. Les traitements anticoagulants curatifs sont très efficaces avec des schémas thérapeutiques simplifiés mais variables d’une molécule à l’autre.
  • Recos USA EP 2026. Recommandations de pratique clinique : 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults. Circulation
    A new clinical classification scheme is presented, entitled “Acute Pulmonary Embolism Clinical Categories,” with 5 categories (A-E) .. PE who require initial parenteral anticoagulant therapy, low-molecular-weight heparin (LMWH) is recommended over unfractionated heparin (UFH). In patients with acute PE who are eligible for oral anticoagulation, direct oral anticoagulants (DOACs) are recommended over vitamin K antagonists (VKAs), unless contraindicated ... Advanced therapies, including systemic thrombolysis,
  • Roy 2005. Revue systématique : Systematic review and meta-analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ
    Negative likelihood ratios were: normal or near normal appearance on lung scan 0.05 (...), a negative result on spiral computed tomography along with a negative result on ultrasonography 0.04 (...), and a d-dimer concentration < 500 mug/l measured by quantitative enzyme linked immunosorbent assay 0.08 (...). In patients with a low or moderate pretest probability, these findings were associated with a post-test probability of pulmonary embolism below 5%