Fibrinolytiques - Dérivés du t-PA : Altéplase (rt-PA), Tenectéplase (TNK-PA)
Code ATC : B01AD02, B01AD11
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 06/02/2022
Destinés à dissoudre des thrombus récemment formés en activant le système naturel de la plasmine, ils peuvent être très utiles dans le traitement initial, en urgence, des maladies causées par une thrombose aigu in situ ou une embolie, notamment certains types de sd. coronarien aigu et d'accident vasculaire cérébral.
En revanche, ils comportent un risque non négligeable d'hémorragie grave, voire létale, et il y a donc des critères précis d'indication et de contre-indications à respecter de façon stricte.
Mécanisme d'action :
Protéines récombinantes très similaires à l'activateur tissulaire du plasminogène (t-PA) humain, elles ont la même action : clivent le plasminogène en plasmine active, laquelle lyse la fibrine des caillots et contribue à les dissoudre.
Voir le RCP : Altéplase Tenectéplase
Doses habituelles
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Altéplase
Embolie pulmonaire
10 mg bolus initial + 90 mg en 2 h ; I.V.
Embolie pulmonaire : Régime accéleré
0,6 mg/Kg sur 15 mins (max. 50 mg) ; I.V.
A surveiller
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Risque de saignement, externe ou interne
Effet indésirable rare : CardioVasc :
A surveiller tout signe de saignement extériorisé, ou de possible hémorragie interne : malaise, hypotension ... -
En cas d'infarctus cérébral aigu : risque de transformation hémorragique
Effet indésirable fréquent : Neuro :
Le plus étendu l'infarctus cérébral, le plus élévé le risque de transformation hémorragique. La thrombectomie peut être donc contre-indiqué dans les gros infarctus - Aucun.e examen complémentaire de suivi renseigné.e pour ce traitement, pour l'instant.
Précautions
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Nombreuses contre-indications en raison du risque hémorragique associé
Contre-indication :
Contre-indiqué en cas d'hémorragie active ou récente (dernier 3 mois), lésion pouvant saigner, trouble de la coagulation, traitement anticoagulant ne pouvant pas être antagonisé, plusieurs maladie hématologiques, etc -
Doit être réalisée dans un centre hospitalier disposant d'une unité spécialisée
Procédure :
Le centre doit disposer d'une unité de soins intensifs appropriée (neurovasculaire ou coronaire) et de spécialistes expertes dans l'indication et administration de ce traitement
Indications
- Aucune maladie où ce traitement soit indiqué en 1ère intention n'est renseignée, pour l'instant.
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En toute urgence, dans les 4 h qui suivent le début des symptômes, ou plus tard si l'imagerie cérébrale montre une zone d'hypoperfusion récupérable (mismatch), à administrer dans un service hospitalier spécialisé (EOS 2020, Recos Europe ESO 2021, Recos USA AHA/ASA 2019)
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Si embolie pulmonaire grave (hypotension persistante, état de choc, détresse respiratoire) et absence de contre-indication à la fibrinolyse
Autres indications :
Traitements similaires / antagonistes
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Egalement utilisés dans la phase précoce d'un infarctus cérébral, pour révasculariser l'artère obstruite
Références
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EOS 2020. Méta-analyse de données individuelles : Intravenous alteplase for stroke with unknown time of onset guided by advanced imaging: systematic review and meta-analysis of individual patient data. LancetIn patients who have had a stroke with unknown time of onset with a DWI-FLAIR or perfusion mismatch, intravenous alteplase resulted in better functional outcome at 90 days than placebo or standard care. ... despite an increased risk of symptomatic intracranial haemorrhage. Although there were more deaths with alteplase than placebo, there were fewer cases of severe disability or death.
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Recos Europe ESO 2021. Recommandation de pratique clinique : European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke JWe found high quality evidence to recommend intravenous thrombolysis with alteplase to improve functional outcome in patients with acute ischemic stroke within 4.5 h after symptom onset. We also found high quality evidence to recommend intravenous thrombolysis with alteplase in patients with acute ischaemic stroke on awakening from sleep, who were last seen well more than 4.5 h earlier, who have MRI DWI-FLAIR mismatch, and for whom mechanical thrombectomy is not planned.
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Recos USA AHA/ASA 2019. Recommandation de pratique clinique : Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. StrokeThese guidelines detail prehospital care, urgent and emergency evaluation and treatment with intravenous and intra-arterial therapies, and in-hospital management, including secondary prevention measures that are appropriately instituted within the first 2 weeks. The guidelines support the overarching concept of stroke systems of care in both the prehospital and hospital settings