Infarctus cérébral (AVC ischémique)

Code/s CIM-10 : I63
Auteur : Dr Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 24/05/2026

  Obstruction d'une artère cérébrale avec ischémie aiguë et infarctus de la zone irriguée. Il existe une zone de pénombre, d'ischémie

Obstruction d'une artère cérébrale avec ischémie aiguë et infarctus de la zone irriguée.

Il existe une zone de pénombre, d'ischémie partielle, autour qui peut être sauvée si l'artère atteinte est rapidement revascularisée. Il est vital donc d’adresser rapidement le patient à un service hospitalier spécialisé.

L’expression clinique typique est l'apparition brutale de signes ou symptômes neurologiques focaux, qui dépendent de la localisation et taille de la lésion: mono ou hémiparésie, paralysie faciale, dysphasie ou dysartrie, vertige centrale ...

Cependant, après imagerie : 1) Patients avec suspicion clinique : 15-25% ont un autre diagnostic, 2) Symptômes neurologiques non typiques : 10-15% ont un AVC.

Causes :

Les principales (l'ordre de fréquence varie avec l'âge) :

  • Athérosclerose d'un gros vaisseau
  • Embolie, surtout d'origine cardiaque : fibrillation atriale
  • Hypertension artérielle avec atteinte des petites artères cérébrales
  • Causes rares : Ac. anti-phospholipides, dissection d'une carotide, vascularites ...
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Traitements

Liste des traitements : 1ème ligne
  •   Thrombectomie mécanique
    En urgence, dans les 6h des symptômes
    En toute urgence, si thrombose d'une artère intracraniênne (grosse ou moyenne) retrouvée à l'imagerie ou suspectée. A faire dans les 6h après le debut des symptômes, ou jusqu'à 24h si l'imagerie cérébrale montre une zone d'hypoperfusion récupérable (mismatch), dans un service hospitalier spécialisé. Peut s'associer à la fibrinolyse. (HERMES 2016, Recos Europe ESO 2019, Recos USA AHA/ASA 2026)
  •   Anticoagulation orale adaptée
    Si origine embolique
    Traitement de choix si origine embolique. A débuter entre J4 et J14, à la place de l'aspirine, selon la taille de l'infarctus (qui est corrélée avec le risque de transformation hémorragique) (Recos USA AHA/ASA 2019, AREST 2021). Certains études suggèrent qu'un début plus précoce (< J4) est possible en absence d'un gros infarctus (AREST 2021, TIMING 2022)
  •   Aspirine, en usage antiplaquettaire (faible dose)
    Si origine anthérosclérotique
    Traitement de 1ère ligne. A débuter rapidement et maintenir après au long cours (sauf si mise en place d'une anticoagulation) : réduit les récurrences d'accident vasculaire cérébral dès la phase aigue (Recos USA AHA/ASA 2019, Recos Europe ESO 2019))
  •   Clopidogrel
    Associé à l'aspirine, si AIT ou petit infarctus, pour 1 à 3 mois
    En association à l'aspirine, chez certains patients (ayant eu un AIT à haut risque, ou un infarctus de taille petite ou modérée), instauré rapidement et maintenu pendant 1 à 3 mois, reduit les récurrences d'évenements ischémiques (Recos USA AHA/ASA 2019, Bhatia 2021)
  •   Statines : Atorvastatine, Simvastatine, Rosuvastatine …
    Si origine anthérosclérotique
    Si athérosclérose à l'origine de l'infarctus, en traitement chronique, au long cours. Réduissent le risque de récurrence d'accident ischémique (Recos USA AHA/ASA 2019 et 2021, Recos Europe ESO 2019)
  •   Kinésithérapie
    A commencer rapidement, ajouter orthophonie si nécessaire
    A commencer rapidement, mais pas trop (pas si < 24h), en fonction de la sévérité de l'infarctus (AVERT 2015). Permet d'éviter l'alitement et améliorer la récupération du déficit neurologique. A coupler avec une intervention d'orthophonie si trouble du langage
Traitements alternatifs
  •   Fibrinolytiques - Dérivés du t-PA : Altéplase (rt-PA), Tenectéplase (TNK-PA)
    En urgence, dans les 4h, si thrombectomie non disponible
    En toute urgence, dans les 4 h qui suivent le début des symptômes, ou plus tard si l'imagerie cérébrale montre une zone d'hypoperfusion récupérable (mismatch), à administrer dans un service hospitalier spécialisé (EOS 2020, Recos Europe ESO 2021, Recos USA AHA/ASA 2019)
  •   Hipolipémiants : Ézétimibe
    En association aux statines, , réduction supplémentaire du risqu
    En association aux statines, il produit une réduction supplémentaire des taux de lipides et du risque de nouveau évènement cardiovasculaire
Cas particuliers
  •   Endartériectomie carotidienne
    Si sténose carotidienne > 70%
    Si sténose carotidienne > 70% avec infarctus dans son territoire, non invalidant, chez un patient sans contre-indications pour cette chirurgie (Recos USA AHA/ASA 2021, Recos Europe ESO 2019)
  •   Héparines de bas poids moléculaire (HBPM), dose prévention
    Prévenir la phlébite, si immobilité, sauf si risque hémorragique
    A individualiser. Le bénéfice final du traitement systématique par HBPM des patients immobiles après un infarctus cérébral n'est pas clair : moins d'embolies pulmonaires mais d'avantage de complications hémorragiques (Recos USA AHA/ASA 2019)

Examens diagnostiques

  •   IRM Cérébrale
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Meilleur examen pour le diagnostic et évaluer si revasculariser
    Examen de référence, si disponible rapidement, pour le diagnostic d'un infarctus cérébral aigu. Les séquences de diffussion permettent d'évaluer les zones d'hypoperfusion. Couplé à l'angio-IRM, permet de détecter des obstructions ou sténoses des grosses artères. (Chalela 2007, Brazzelli 2009, Recos USA AHA/ASA 2019)
  •   Scanner Cérébral
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Si IRM non disponible rapidement
    Si IRM non disponible rapidement. Le scanner sans contraste a une mauvaise sensibilité (35 - 65%) pour le diagnostic d'un infarctus aigu, qui s'améliore avec l'injection de contraste ou la réalisation d'un angio-scanner. En revanche, il est très sensible pour le diagnostic des hémorragies intracrâniennes. (Chalela 2007, Brazzelli 2009, Recos USA AHA/ASA 2019)
  •   Electrocardiogramme (ECG)
    Examen additionnel :
    Dépister une fibrillation atriale
    En systématique, pour dépister une fibrillation atriale à l'origine de l'AVC (embolie cérébrale)
  •   Echo-doppler artériel des troncs supra-aortiques (TSA)
    Examen additionnel :
    Dépister une sténose carotidienne à l'origine
    Ou angio-IRM ou angio-scanner, si infarctus ou AIT dans le territoire carotidien, chez des patients candidats potentiels à une endarterectomie, pour dépister une sténose carotidienne sévère à l'origine. (Recos Europe ESO 2019, Recos USA AHA/ASA 2021)
Autres examens, 2ème intention :
  •   Holter ECG de 24 heures
    Examen additionnel :
    Si bilan négatif, à la recherche d'une fibrillation atriale
    Si tous les examens antérieurs n'ont pas permis de trouver la cause de l'AVC, à la recherche d'une fibrillation atriale (ou flutter). Si négatif, peut être complété avec un moniteur ECG externe (plusieurs types) ou un moniteur implanté en sous-cutané, pour un suivi de plusieurs mois : fibrillation atriale détectée chez 10-15% patients avec Holter initial négatif. (PER DIEM 2021)
  •   Echographie cardiaque
    Examen additionnel :
    Si bilan négatif, à la recherche d'une cardiopathie emboligène
    Si pas de cause retrouvé dans les examens de 1ère intention, à la recherche d'une cardiopathie emboligène (ex. rétrecissement mitrale, miocardiopathie dilatée, foramen oval perméable chez les sujets jeunes ...)
  •   Automesure de la pression artérielle à domicile avec appareil portable automatique
    Examen additionnel :
    Dépister une hypertension artérielle
    Si patient non hypertendu connu, pour dépister une hypertension artérielle (=> évaluation du risque cardiovasculaire globale du patient)
  •   Cholestérol total, LDL et HDL (sang)
    Examen additionnel :
    Evaluation du risque cardiovasculaire globale : hyperlipidémie ?
    Dépistage d’une hyperlipidémie (=> évaluation du risque cardiovasculaire globale du patient)
  •   Hémoglobine glyquée A1C (sang)
    Examen additionnel :
    Evaluation du risque cardiovasculaire globale : diabète ?
    Dépistage d’un diabète, ou contrôle de l'équilibre glycémique, si diabète connu (=> évaluation du risque cardiovasculaire globale du patient)
  •   Coagulation : Recherche et identification d’un anticoagulant de type lupique (ou antiphospholipide)
    Chez certains patients :
    Si aucune cause retrouvée après bilan complet, ou patient jeune
    Si AVC de cause inconnue après évaluation complète et pas de facteurs de risque vasculaire, surtout chez un.e patient.e jeun.e (Recos USA AHA/ASA 2021)

Scores, Listes utiles

Références