Confusion mentale (Confusion aiguë, Sd. confusionnel aigu)

Code/s CIM-10 : F05
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 04/05/2024

 Syndrome neurologique aigu caractérisé par des altérations de :- l'organisation de la pensée

Syndrome neurologique aigu caractérisé par des altérations de :
- l'organisation de la pensée : propos incohérents, discours décousu, désorientation, hallucinations ...
- l'attention : distrait, perd le fil de ses idées, a du mal à garder le focus
- niveau de conscience : soit somnolent ou stuporeux, soit en agitation psycho-motrice, soit alternant entre les 2 états
- début aigu et fluctuation des symptômes.

Bien que souvent réversible, la confusion aiguë est une pathologie grave, qui s'accompagne d'une surmortalité et de possibles séquelles sur le plan cognitif. Il faut réagir sans tarder et identifier et traiter rapidement toutes les causes aigues de la confusion.

Causes :

Dysfonction neuronale diffuse précipitée par une maladie organique aiguë, souvent extra-cérébrale, habituellement chez des personnes âgées et/ou avec un trouble neurocognitif pré-existant.

Précipitants les + fréq. : infections (respiratoire, urinaire ..), déshydratation, troubles du Na+, Ca++, médicaments, AVC, hypoxie, trauma ....

Traitements

  •   Traitement de la cause initiale
    Traitement de 1er choix :
    Retrouver et traiter toutes les causes de la confusion
    Point essentiel du traitement de la confusion aigue : rechercher systématiquement toutes les causes la précipitant (souvent multiples, p.ex. : infection + déshydratation + nouveau médicament) et les traiter ou éliminer rapidement. Aucun traitement médicamenteux n'a prouvé réduire la sévèrité ni la durée de la confusion mentale
Traitements alternatifs, 2ème ligne :
  •   Benzodiazépines à demi-vie courte : Oxazépam, Lorazepam, Alprazolam
    Chez certains patients :
    En dernier recours, si agitation non contrôlée avec anxiété
    En derniers recours, après avoir essayé une prise en charge non-pharmacologique, si agitation avec anxiété persistante qui met en danger le patient, les soignants ou l'entourage (HAS 2009)
  •   Neuroleptiques atypiques : Rispéridone, Olanzapine, Aripiprazole …
    Chez certains patients :
    En dernier recours, si agitation non contrôlée
    En derniers recours, après avoir essayé une prise en charge non-pharmacologique, si agitation persistante (surtout si hallucinations ou éléments paranoïdes) qui met en danger le patient, les soignants ou l'entourage (HAS 2009, NICE 2019)

Examens diagnostiques

  •   Glycémie
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Recherche des causes : hypo ou hyperglycémie ?
    A la recherche des causes de la confusion : hypoglycémie, hyperglycémie avec déshydratation ou coma hyperosmolaire
  •   Saturation pulsée de l’hémoglobine en oxygène (SpO2) - Oxymètrie de pouls
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Recherche des causes : hypoxie ?
    A la recherche des causes de la confusion : insuf. respiratoire indiquant une pathologie pulmonaire (pneumopathie ? embolie ?) ou cardiaque (insuf. cardiaque, oedème aigu du poumon)
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Recherche des causes : insuf. rénale aiguë, hypo / hyperNa+ ?
    A la recherche des causes de la confusion : insuf. rénale, signes biologiques de déshydratation, hypo ou hyperNa+
  •   Protéine C réactive (CRP) (sang)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Recherche des causes : infection ? (très fréquente)
    A la recherche des causes de la confusion : infection ? pathologie inflammatoire aigue ? Les infections sont une cause très fréquente de confusion mentale chez les patients âgés ou fragiles
  •   Procalcitonine (PCT)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Recherche des causes : infection ? (très fréquents)
    A la recherche des causes de la confusion : infection ? pathologie inflammatoire aigue ? Les infections sont une cause très fréquente de confusion mentale chez les patients âgés ou fragiles
  •   Numération formule sanguine (NFS)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Recherche des causes : infection, anémie ?
    A la recherche des causes de la confusion : infection avec hyperleucocytose ? anémie sévère ?
  •   Bandelette urinaire
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Recherche des causes : infection urinaire ? (fréquente)
    A la recherche des causes de la confusion : infection urinaire ? (fréquente et souvent le patient, étant confus, ne signale pas les symptômes)
  •   Bilan hépatique : transaminases (ou aminotransferases : ASAT, ALAT), GGT, phosphatases alcalines (PAL), bilirrubine. (Sang)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Recherche des causes : insuf. hépatique, encéphalopathie ?
    A la recherche des causes de la confusion : insuffisance et encéphalopathie hépatique. Compléter si nécessaire avec la détermination du facteur V et/ou de l'ammoniémie
  •   Rx Thorax face + profil (F+P)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Recherche des causes : pneumopathie, insuf. cardiaque, BPCO .. ?
    Ou autre imagerie thoracique (scanner, echographie), selon disponibilités. A la recherche des causes de la confusion : pneumopathie ? pathologie pulmonaire ? insuf. cardiaque ? (pathologies fréquentes et dont le patient, étant confus, ne signale pas toujours les symptômes)
  •   Scanner Cérébral
    Examen additionnel :
    Si signes neurologiques focaux, chute, ou sous anticoagulants
    A la recherche des causes de la confusion, si signes neurologiques focaux, coma, histoire de chute/s ou sous traitement anticoagulant : hématome sous-dural ? accident vasculaire cérébral ?
Autres examens, 2ème intention :
  •   Calcium, total et/ou ionisé (sérum)
    Examen additionnel :
    Recherche d'autres causes : hypo / hyperCa++ ?
    A la recherche des causes de la confusion, si pas de cause claire retrouvée après les examens antérieurs : dépister une hypo ou hypercalcémie
  •   COVID-19 : PCR SARS-CoV-2 (sécretions respiratoires)
    Examen additionnel :
    Si en période épidémique
    Si en période épidémique ou de prévalence significative : la COVID-19 s'accompagne de confusion fréquemment chez les personnes âgées
  •   Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
    Chez certains patients :
    Si bandelette positive ou symptomes urinaires
    Si bandelette urinaire positive ou symptomes fonctionnels urinaires, à la recherche d'une infection urinaire
  •   Hémocultures
    Chez certains patients :
    Si fièvre et/ou signes de possible sepsis
    Si fièvre et signes d'infection, à la recherche du germe causal
  •   Scanner Abdomino-pelvien
    Chez certains patients :
    Si suspicion d'infection / pathologie abdominale
    Si signes ou symptômes abdominaux (douleur, distension, masse, sensibilité à la palpation ..), même si pas proéminents => les infections intra-abdominales (appendicite, diverticulite ...) ou une occlusion peuvent être en partie masquées par la confusion
  •   Angioscanner Thoracique
    Chez certains patients :
    Si suspicion de pathologie pulmonaire / embolie
    Si hypoxie ou signes cliniques faisant suspecter une pathologie pulmonaire : pneumopathie ? embolie ? insuf. cardiaque ?
  •   Electroencéphalogramme (EEG)
    Chez certains patients :
    Si mouv. anormaux, histoire d'épilepsie, ou aucune cause trouvée
    Si présence de mouvements anormaux, absences, antécédents personnels d'épilepsie, ou si aucune cause de la confusion retrouvée après tous les examens antérieurs, à la recherche d'un état comitial
  •   Ponction Lombaire
    Chez certains patients :
    Si signes suggestifs de méningite, ou si aucune cause retrouvée
    A la recherche d'une méningite ou méningo-encéphalite, si signes ou symptomes la faisant suspecter, ou si aucune cause de la confusion retrouvée après tous les examens antérieurs
  •   IRM Cérébrale
    Chez certains patients :
    Si suspicion d'infarctus cérébral, ou aucune cause retrouvée
    Si suspicion clinique d'accident vasculaire cérébral non visible au scanner, ou si aucune cause de la confusion retrouvée après tous les examens antérieurs

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Références