Antipsychotiques de 2ème génération (atypiques) : Aripiprazole, Olanzapine, Quetiapine, Rispéridone …

Code ATC : N05AX08, N05AD01, N05AX12
Auteur : Article non édité
Dernière mise à jour : 22/03/2025

 Essentiellement antagonistes des récepteurs dopaminergiques de type D2 à niveau cérébral, associant aussi un effet antagoniste des récepteurs 5-HT2A d

Groupe hetérogène de médicaments. Tout comme les antipsychotiques de 1ère génération, dans le traitement des psychoses, ils suppriment les hallucinations et délires et améliorent les symptômes négatifs (anhédonie, emoussement affectif, asocialité ...).

Ils ont moins d'effets indésirables extrapyramidales, ce qui a permit d'élargir leurs indications à d'autres pathologies : trouble bipolaire, dépression résistante, tbs du comportement associés aux démences ...

Par contre, ils ont tous les autres effets indésirables potentiels, produissent plus souvent un syndrome métabolique (avec prise de poids, hypertension et résistance à l'insuline) et restent associés à une surmortalité chez les personnes âgées.

Mécanisme d'action :

Essentiellement antagonistes des récepteurs dopaminergiques de type D2 à niveau cérébral, associant aussi un effet antagoniste des récepteurs 5-HT2A de la sérotonine.

Ils agissent souvent sur d'autres récepteurs cérébraux : D1, histamine, noradrénaline, muscariniques.

Voir le RCP : Aripiprazole cpr 10mg    Aripiprazole inject libération prolongée 300mg    Olanzapine cpr orodispersible 10mg    Quetiapine cpr LP 300mg    Risperidone cpr orodispersible 1mg    Risperidone inject. libération prolongée 25mg   

Doses habituelles

  • Aripiprazole

    Minimale

    5 mg x 1/j ; P.O.

    Patients âgés, adolescents de > 13-15 ans (initier à 2 mg/j chez ces derniers les premiers 2-3 jours)

    Habituelle

    10 - 15 mg x 1/j ; P.O.

    Maximale

    30 mg x 1/j ; P.O.

    Nonobstant, les doses > 20 mg/j ont peu de chance d'avoir un effets supplémentaire

  • Olanzapine

    Minimale

    5 mg x 1/jour ; P.O.

    Patient âgé, insuf. hépatique ou rénale

    Habituelle

    10 mg x 1/jour ; P.O.

    Maximale

    20 mg x 1/jour ; P.O.

  • Quétiapine LP*

    Initiale

    50 mg x 1/j ; P.O., au coucher

    Dose à J1-J2 à l'initiation du traitement (Voir RCP)

    Habituelle

    300 - 600 mg x 1/j ; P.O., au coucher

    * LP = en comprimés à libération prolongée

    Maximale

    800 mg x 1/j ; P.O., au coucher

  • Rispéridone

    Minimale

    0,5 mg x 1/j ; P.O.

    Voire 0,25 mg/j en sol. buvable. Initiation du traitement chez le patient âgé et l'adolescent

    Habituelle

    2 - 4 mg x 1/j ; P.O.

    1 - 2 mg/j chez le patient âgé

    Maximale

    10 mg /24 h ; P.O.

A surveiller

  • Poids corporelle : prise de poids fréquente, avec sd. métabolique
    Effet indésirable fréquent :
    Effet indésirable fréquent
    Une prise de poids importante (> 10% du poids initial) est fréquent et peut précipiter un syndrome métabolique (avec HTA, diabète, dyslipidémie)
  • Préssion artérielle : possible hypertension
    Effet indésirable fréquent : CardioVasc :
    Habituellement associée à la prise de dpoids
    Une apparition ou aggravation d'une hypertension pré-existente est fréquente, habituellement liée à la prise de poids
  • Symptômes extrapyramidaux : hypokinésie, tremblement, dyskinésies, akathisie
    Effet indésirable fréquent : Neuro :
    1 à 10% des patients
    Bien que moins fréquentes qu'avec les antipsychotiques classiques, les symptômes extrapiramidaux (hypokinésite, dyskinésies, tremblement ...) restent relativement fréquents
  • Vertiges, céphalée, sédation, troubles de mémoire
    Effet indésirable fréquent : Neuro :
    > 10% des patients traités
    Effets indésirables fréquents
  • Effets anticholinergiques : sécheresse de bouche, troubles mictionnels, constipation, vision floue (midriase)
    Effet indésirable fréquent :
    Habituellement modérés
    Habituellement modérés, mais peuvent induire des complications chez les patients à risque (glaucome, hypertrophie de prostate ..) et les patients âgés
  •   Glycémie
    Effet indésirable fréquent :
    Résistance à l'insuline et diabète fréquentes
    Le développement ou aggravation d'une résistance à l'insuline ou une diabète est fréquent, habituellement liée à la prise de poids
  •   Electrocardiogramme (ECG)
    Effet indésirable rare : CardioVasc :
    Risque d'allongement du QT et torsade de pointes
    Avant et après le début du traitement. Tous les antipsychotiques comportent un risque d'allogement du QT qui, non vu à temps, peut progresser à la torsade de pointes. Ce risque se présente surtout en association avec d'autres médicaments peuvant allonger le QT ou chez des patients à risque (âgés, avec cardiopathie sous-jacente)
  •   Cholestérol total, LDL et HDL (sang)
    Effet indésirable fréquent :
    Dyslipidémie fréquente, liée à la prise de poids
    Une élévation du LDL choléstérol et des triglicérides est fréquente, habituellement liée à la prise de poids
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Effet indésirable rare :
    SIADH et hypoNa+ possibles
    Un SIADH avec hyponatrémie reste possible avec les antipsychotiques de 2ème génération
  •   Numération formule sanguine (NFS)
    Effet indésirable rare : Sang :
    Cytopénies possibles
    Ils ont été décrites : thrombocytopénie, leucopénie, éosinophilie

Autres aspects à surveiller :

  • Fièvre inexpliquée
    Effet indésirable rare :
    Attention : posible sd. malin des neuroleptiques !
    Considérer la possibilité d'un sd. malin des neuroleptiques, effet indésirable rare mais grave et potentiellement mortel : hyperthermie, confusion, agitation, rigidité musculaire, tachycardie, TA labile
  • Ginécomastie, douleurs mamaires, galactorrhée, aménorrhée
    Effet indésirable rare :
    Car peuvent induire une hyperprolactinémie
    Les antipsychotiques peuvent induire une hyperprolactinémie, avec des symptomes mamaires, troubles menstuels et de la fertilité

Précautions

  • Eviter l'association avec d'autres dépresseurs du SNC
    Interaction à risque :
    alcool, benzodiazépines, antihistaminiques ...
    Alcool, benzodiazépines, antihistaminiques (notamment ceux de 1ère génération), hipnotiques ... Eviter autant que possible ou manier avec très grande précaution
  • Eviter l'association avec d'autres médicaments à risque d'allonger le QT
    Interaction à risque :
    Antiarythmiques, antidépresseurs, antiémétiques ...
    Car risque accru d'allonger le QT et de précipiter des arytmies ventriculaires. Voir la liste de médicaments à risque d'allongement le QT
  • Eviter l'association avec les antiémétiques apparentés aux neuroleptiques
    Interaction à risque :
    Risque de dyskinésie
    Métoclopramide, métopimazine et dompéridone ... L'association avec ces molécules comporte un risque haut d'induction de dyskinésies
  • Contre-indication absolue si antécédent de syndrôme malin et dans certaines myopathies congénitales
    Contre-indication :
    Risque très élévé de sd. malin
    Si antécédents de sd. malin, dans les myopathies à cores et celles associés au RYR1 et chez les patients ayant présenté des épisodes de rhabdomyolyse importante avec l'effort, le risque d'un sd. malin grave est très élévé
  • Précaution si glaucome à angle fermé ou à risque de rétention urinaire
    Pathologie à risque :
    Effets anticholinergiques
    Effets anticholinergiques, donc risque de précipiter une crise de glaucome ou une rétention urinaire
  • Précaution si antécédents d'épilepsie
    Pathologie à risque :
    Abissent le seuil épileptogène
    Plusieurs antipsychotiques, clozapine notamment, abaissent le seuil épileptogène et peuvent déclencher des crises

Indications

  • Aucune maladie où ce traitement soit indiqué en 1ère intention n'est renseignée, pour l'instant.
    • Autres indications :
  • Confusion mentale (Confusion aiguë, Sd. confusionnel aigu)
    En derniers recours, après avoir essayé une prise en charge non-pharmacologique, si agitation persistante (surtout si hallucinations ou éléments paranoïdes) qui met en danger le patient, les soignants ou l'entourage (Recos USA 2025, NICE 2019)
  • Dépression
    Chez les patients avec une dépression résistante aux médicaments antidépresseurs, l'ajout d'aripirazole ou quetiapine (augmentation ou potentialisation) augmente le nombre de patients qui obtiennent une rémission. Dans certaines études, cette stratégie était plus efficace que l'ajout d'un deuxième antidépresseurs d'une classe différente (Lenze 2023, Saelens 2024)
  • Démence à corps de Lewy
    En cas de troubles sévères du comportement, si clozapine contre-indiquée ou non tolérée. Mieux tolérés que les neuroleptiques classiques, surtout sur le plan moteur
  • Démences fronto-temporales
    Pour le traitement des troubles du comportement, notamment l'agitation ou l'agressivité, quand ils sont trop invasifs ou ils mettent le patient ou les proches en danger
  • Trouble neurocognitif majeur (Syndrome démentiel, Démence)
    Si troubles du comportement majeurs non améliorés après des interventions non pharmacologiques (environnement, psychologue, interactions avec les aidants ...), en dernier recours. Attention : ces médicaments comportent des effets indésirables fréquents.
    Dans cette indication, l'aripiprazole pourrait avoir un meilleur rapport efficacité/risque (Yunusa 2019)
  • Maladie d’Alzheimer
    Si troubles du comportement majeurs non améliorés après des interventions non pharmacologiques (environnement, psychologue, interactions avec les aidants ...), en dernier recours.
     Attention : ces médicaments comportent des effets indésirables fréquents. Dans cette indication, l'aripiprazole pourrait avoir un meilleur rapport efficacité/risque (Yunusa 2019)
  • Médicaments à risque d'allongement du QT
    Cette classe de médicaments peut allonger le QT et a un certain risque de produire des torsades de pointes dans certaines situations : association à d'autres médicaments torsadogènes, hypoK+ ou HypoMg++, cardiopathie sous-jacente ...

Références