Médicaments à risque d'allongement du QT

Code/s CIM-10 : I45.81
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 08/12/2023

 Plusieurs médicaments peuvent induire une prolongation de la repolarisation ventriculaire, ce qui se traduit par un allongement du segment QT à l'ECG.

Plusieurs médicaments peuvent induire une prolongation de la repolarisation ventriculaire, ce qui se traduit par un allongement du segment QT à l'ECG. Bien que la corrélation n'est pas exacte, le plus allongé le QTc (corrigé selon la fréquence cardiaque) le plus le risque de survenue de torsade de pointes ou autre arythmie ventriculaire .

Les torsades de pointes ont lieu surtout, cependant, chez des patients qui ont d'autres facteurs de risque associés, à dépister : QTc long préexistant, bradycardie, infarctus récent, insuf. cardiaque à FEVG abaissée, âge élevé, présence d'hypoK+, hypoMg++ ou hypoCa++, combinaison de deux ou plus médicaments prolongeant le QT ou ayant une interaction pharmacologique.

Causes :

Altération des courants de membrane terminaux K+ ou Na+ (IKr, INa-L) => repolarisation ventriculaire prolongée.

Si apparition d'un complexe prématuré ventriculaire avant la fin de la repolarisation => tachycardie ventriculaire => des fois autolimitée mais peut dégénérer en fibrillation ventriculaire et mort subite.

Traitements

Liste des traitements : 1ème ligne
  •   Traitement de la cause primaire
    Limiter l'usage de ces médicaments, corriger facteurs associés
    Eviter l'association de plusieurs médicaments à risque d'allongement du QT dans la mesure du possible.

    Si un médicaments à risque d'allonger le QT doit être prescrit : 1) Faire attention aux interactions pharmacologiques; 2) Faire régulièrement un ECG; 3) Contrôler les autres facteurs de risque associés, notamment éviter l'hypoK+ et l'hypoMg++

Cas particuliers
  •   Antiarythmiques de classe IC : Flécaïne
    Attention ! Traitement à risque
    Peut allonger le QT et produire des torsades de pointes
    Ce médicament a un risque bien connu d'allonger le QT, de produire des torsades de pointes et des arythmies ventriculaires
  •   Antipsychotiques classiques : Chlorpromazine, Halopéridol, Loxapine …
    Attention ! Traitement à risque
    Peuvent allonger le QT et produire des torsades de pointes
    Cette classe de médicaments a un risque bien connu d'allongement du QT, de produire des torsades de pointes et des arythmies ventriculaires
  •   Antipsychotiques de 2ème génération (atypiques) : Aripiprazole, Olanzapine, Rispéridone, Tiapride …
    Attention ! Traitement à risque
    Peuvent allonger le QT, torsades dP si d'autres facteurs en +
    Cette classe de médicaments peut allonger le QT et a un certain risque de produire des torsades de pointes dans certaines situations : association à d'autres médicaments torsadogènes, hypoK+ ou HypoMg++, cardiopathie sous-jacente ...
  •   Antiémétiques antidopaminergiques : Métoclopramide, Dompéridone
    Attention ! Traitement à risque
    La dompéridone peut produire des torsades de pointes
    La dompéridone a un risque bien connu d'allonger le QT et a un certain risque de produire des torsades de pointes et des arythmies ventriculaires. Il faut préférer la métoclopramide, dont le risque d'allongement du QT est très faible
  •   Antiémétiques antisérotoninergiques : Ondansétron, Granisétron …
    Attention ! Traitement à risque
    Peuvent allonger le QT et produire des torsades de pointes
    Cette classe de médicaments peut allonger le QT et a un certain risque de produire des torsades de pointes et des arythmies ventriculaires
  •   Antidépresseurs : Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : Escitalopram, Paroxetine, Sertraline …
    Attention ! Traitement à risque
    Es/citalopram peuvent produire des torsades de pointes
    Cette classe de médicaments peut allonger le QT. Le citalopram et le escitalopram peuvent produire des torsades de pointes. Les autres médicaments de cette classe ne produisent des torsades de pointes que dans certaines situations : association à d'autres médicaments torsadogènes, hypoK+ ou HypoMg++, cardiopathie à risque sous-jacente ...
  •   Antidépresseurs : Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et noradrénaline (IRSNa) : Duloxetine, Venlafaxine ...
    Attention ! Traitement à risque
    Peuvent allonger le QT, torsades dP si d'autres facteurs en +
    Cette classe de médicaments peut allonger le QT et a un certain risque de produire des torsades de pointes dans certaines situations : association à d'autres médicaments torsadogènes, hypoK+ ou HypoMg++, cardiopathie sous-jacente ...
  •   Antidépresseurs : Antagonistes α-2 adrénérgiques et Autres : Miansérine, Mirtazapine, Agomélatine, Vortioxétine ...
    Attention ! Traitement à risque
    Peuvent allonger le QT, torsades dP si d'autres facteurs en +
    La miansérine et la mirtazapine peuvent allonger le QT et ont un certain risque de produire des torsades de pointes dans certaines situations : association à d'autres médicaments torsadogènes, hypoK+ ou HypoMg++, cardiopathie sous-jacente ...
  •   Anti-cholinestérasiques anti-Alzheimer : Donépezil, Galantamine, Rivastigmine
    Attention ! Traitement à risque
    Peuvent allonger le QT, torsades dP si d'autres facteurs en +
    Cette classe de médicaments peut allonger le QT. Il a été décrit que le donépezil peut produire des torsades de pointes, mais une revue systématique ne retrouve pas d'augmentation des artyhmies en pratique clinique (Nham 2026). Les autres médicaments de cette classe ne produisent des torsades de pointes que dans certaines situations : association à d'autres médicaments torsadogènes, hypoK+ ou HypoMg++, cardiopathie à risque sous-jacente ...
  •   Macrolides : Clarithromycine, Azithromycine
    Attention ! Traitement à risque
    Peuvent allonger le QT et produire des torsades de pointes
    Ces médicaments peuvent allonger le QT et ont un certain risque de produire des torsades de pointes et des arythmies ventriculaires, surtout en association ou en interaction avec d'autres médicaments torsadogènes
  •   Imidazolés : Fluconazole
    Attention ! Traitement à risque
    Peut allonger le QT et produire des torsades de pointes
    Ce médicament peut allonger le QT et a un certain risque de produire des torsades de pointes et des arythmies ventriculaires
  •   Imidazolés : Voriconazole
    Attention ! Traitement à risque
    Peut allonger le QT, le risque de torsades n'est pas clair
    Ce médicament peut allonger le QT mais il n'est pas bien établi s'il comporte un risque de produire des torsades de pointes
  •   Fluoroquinolones avec activité anti-pneumocoque : Levofloxacine, Moxifloxacine
    Attention ! Traitement à risque
    Peuvent allonger le QT et produire des torsades de pointes
    Ces médicaments peuvent allonger le QT et ont un certain risque de produire des torsades de pointes et des arythmies ventriculaires
  •   Ciprofloxacine
    Attention ! Traitement à risque
    Peut allonger le QT, torsades dP si d'autres facteurs en +
    Risque possible d'allongement du QT. Le risque de produire des torsades de pointes est très faible en l'absence d'autres facteurs. Éviter de l'associer avec d'autres médicaments à risque d'allonger le QT
  •   Céphalosporines de 3ème génération : Céfotaxime, Ceftriaxone
    Attention ! Traitement à risque
    Éviter l'association de ceftraixone et lansoprazole
    Des études observationnelles montrent une augmentation significative d'arythmies ventriculaires, arrêts cardiaques et mortalité toutes causes chez les patients recevant une association de ceftriaxone et lansoprazole, risque qui n'apparaît pas avec les autres inhibiteurs de la pompe à protons (Bai 2023)
  •   Hydroxychloroquine
    Attention ! Traitement à risque
    Peut allonger le QT et produire des torsades de pointes
    Ce médicament peut allonger le QT et a un certain risque de produire des torsades de pointes et des arythmies ventriculaires
  •   Anti-VIH - Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse : Efavirenz, Névirapine, Rilpivirine …
    Attention ! Traitement à risque
    L'éfavirenz peut allonger le QT
    L'éfavirenz peut allonger le QT mais il n'est pas bien établi s'il comporte un risque de produire des torsades de pointes
  •   Immunosuppresseurs : Inhibiteur des lymphocytes T : Tacrolimus
    Attention ! Traitement à risque
    Peut allonger le QT, le risque de torsades n'est pas clair
    Ce médicament peut allonger le QT mais il n'est pas bien établi s'il comporte un risque de produire des torsades de pointes

Examens diagnostiques

  •   Electrocardiogramme (ECG)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Suivre le QTc => arrêter le Tt si QTc > 500ms
    Tout patient pour lequel un médicament pouvant allonger le QT est prescrit devrait avoir un ECG avant traitement, pour dépister un QT long préexistant. Chez les patients avec des facteurs de risque (âgé, cardiopathie sous-jacente, FEVG abaissée ...) l'ECG est à faire régulièrement.

    Le QT corrigé (QTc : voir ici une calculatrice) normal est < 450ms. Si QTc > 500ms ou augmentation sur l'ECG de base > 60ms => arrêt du Tt

  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Examen additionnel :
    S'assurer qu'il n'y a pas une hypoK+
    L'hypokaliémie favorise et l'allongement du QT et le risque de survenue de torsade de pointes, en présence d'un médicament ayant des effets sur le QT
Autres examens, 2ème intention :
  •   Magnésium (sang)
    Chez certains patients :
    Dépister une hypoMg++
    Bien que moins fréquente que l'hypok+, l'hypoMg++ favorise aussi l'allongement du QT et le risque de survenue de torsade de pointes, en présence d'un médicament ayant des effets sur le QT => à dépister si apparition d'allongement du QT ou arythmie
  •   Calcium, total et/ou ionisé (sérum)
    Chez certains patients :
    Dépister une hypoCa++
    L'hypocalcémie peut également favoriser l'apparition de torsade de pointes sur un QT allongé => => à dépister si apparition d'allongement du QT ou arythmie

Scores, Listes utiles

Références

  • Bai 2023. Cohorte rétrospective de grande taille : Ceftriaxone and the Risk of Ventricular Arrhythmia, Cardiac Arrest, and Death Among Patients Receiving Lansoprazole. JAMA Netw Open
    .. 31 152 patients hospitalized on internal medicine wards who were treated with ceftriaxone while receiving a proton pump inhibitor (PPI) .. Ventricular arrhythmia or cardiac arrest occurred in 126 patients (3.4%) within the lansoprazole group and 319 patients (1.2%) within the other PPI group. In-hospital mortality occurred in 746 patients (19.9%) within the lansoprazole group and 2762 patients (10.1%) in the other PPI group .. suggest that combination therapy with lansoprazole and ceftriaxone should be a
  • Benoit 2023. Revue narrative : Allongement de l’intervalle QT et médicaments. Quelle prise en charge ? Synthèse de pharmacie clinique, Hôpitaux du Nord Vaudois et de la Broye
    Dans beaucoup de cas, la contribution du médicament est mineure et ne conduirait à une TdP qu’en présence de facteurs de risques qui constituent les principales causes racines. Le cumul de facteurs de risques multiplie le risque de TdP. Ces facteurs de risques doivent donc occuper la première attention. .. Le premier ECG de contrôle devait intervenir au plus tard après 3-5 demi-vies d’élimination .. Lorsque l’intervalle atteint ou excède 500ms, ou une déviation supérieure ou égale à 60ms [par rapport à l'EC
  • CredibleMeds 2023. Site web : CredibleMeds : Risk Categories for Drugs that Prolong QT & induce Torsades de Pointes (TdP)
    Based on an ongoing and systematic analysis of all available evidence by our Scientific Review Committee, CredibleMeds® places drugs in broad categories based on whether they can cause QT prolongation or Torsades de Pointes (TdP). Because these actions are highly dependent on the circumstances of each drug’s use AND each patient’s clinical characteristics, we do not attempt to rank-order the drugs within each category. ... includes tools to assist physicians, nurses, pharmacists and other healthcare profe
  • Kathib 2021. Revue narrative : Managing drug-induced QT prolongation in clinical practice. Postgrad Med J
    .. When prescribing drugs associated with QT prolongation, three key factors should be considered: patient-related risk factors (eg, female sex, age >65 years, uncorrected electrolyte disturbances); the potential risk and degree of QT prolongation associated with the proposed drug; and co-prescribed medicines that could increase the risk of QT prolongation. .. we developed a simple algorithm to help guide clinical management in patients who are at risk of QT prolongation/TdP, those exposed to QT-prolonging
  • Nham 2026. Revue systématique : Proarrhythmic major adverse cardiac events with donepezil: A systematic review with meta-analysis. J Am Geriar Soc
    Sixty RCTs (n = 12,463) were included. ... The mean follow-up duration was 31 weeks (SD = 36). ... There was no increased risk of major cardiovascular events with exposure to donepezil compared to placebo (risk ratio [RR] 1.08 ..) and this was consistent in the subgroup analysis of trials including participants with cardiovascular morbidities (RR 1.14 ..) .. Donepezil was not associated with mortality, ventricular arrhythmias, seizure or syncope, although longer durations of therapy need more study
  • Recos AHA 2020. Recommandations de pratique clinique : Drug-Induced Arrhythmias: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation
    Many widely used medications may cause or exacerbate a variety of arrhythmias. Numerous antiarrhythmic agents, antimicrobial drugs, psychotropic medications, and methadone, as well as a growing list of drugs from other therapeutic classes (neurological drugs, anticancer agents, and many others), can prolong the QT interval and provoke torsades de pointes. Perhaps less familiar to clinicians is the fact that drugs can also trigger other arrhythmias, including bradyarrhythmias, atrial fibrillation/atrial flut
  • Vaugeois 2022. Revue narrative : Médicaments allongeant l’intervalle QT, un risque à ne pas négliger. Actualités Pharmaceutiques
    L’allongement de l’intervalle QT expose le patient à des tachycardies ventriculaires pouvant prendre la forme de torsades de pointe potentiellement mortelles. Il est rarement lié à une maladie génétique, plus souvent à la prise de médicaments. Les facteurs de risque associés doivent être connus. Les antidépresseurs et les antiarythmiques sont le plus souvent impliqués. Les personnes âgées doivent être surveillées attentivement.