Anti-cholinestérasiques anti-Alzheimer : Donépezil, Galantamine, Rivastigmine

Code ATC : N06DA02, N06DA04, N06DA03
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 31/05/2023

 Inhibition de la cholinestérase, entraînant une augmentation des taux d’acétylcholine cérébrale

Ces médicaments produisent une amélioration des symptômes cognitifs dans plusieurs types de démence (Birks 2015, Birks 2018, Loy 2006).

La magnitude de cette amélioration, leurs effets sur d'autres critères cliniques et la balance bénéfice/risque finale pour le patient sont controversés.

La plupart des consensus internationales recommandent de les proposer aux patients avec une démence légère ou modérée (NICE 2018, Recos Canada 2020). En France, l'HAS a considéré qu'ils n'ont pas de place dans le traitement de l'Alzheimer et ils ne sont plus remboursés (HAS 2017).

Plusieurs études récentes montrent qu'ils sont associés avec une moindre mortalité (Truong 2022).

Mécanisme d'action :

Inhibition de la cholinestérase, entraînant une augmentation des taux d’acétylcholine cérébrale, neurotransmetteur qui est fortement réduit dans certains types de démence : Alzheimer, démence à corps de Lewy, démence de la maladie de Parkinson.

Voir le RCP : Donepezil    Galantamine    Rivastigmine patch   

Doses habituelles

  • Donepezil

    Dose Initiale

    5 mg x1/j ; P.O.

    Pendant au minimum 4 semaines, pour s'asurer de la tolérance

    Dose Moyenne (et maximale)

    10 mg x1/j ; P.O.

  • Galantamine

    Dose Initiale

    8 mg x1/j ; P.O.

    Dose Moyenne

    16 mg x1/j ; P.O.

    Dose Maximale

    24 mg x1/j ; P.O.

  • Rivastigmine patch

    Dose Initiale

    4,6 mg x1/j ; Patch transdermique

    Dose Moyenne

    9,5 mg x1/j ; Patch transdermique

    La dose la plus fréquemment utilisée

    Dose Maximale

    13,3 mg x1/j ; Patch transdermique

A surveiller

  • Anorexie, nausées, vomissements, diarrhée
    Les effets indésirables digestifs sont les effets indésirables les plus fréquents de ces médicaments. Peuvent produire une perte de poids chez certains patients
    Effet indésirable fréquent : Digestif :
    Effets indésirables les + fréquents
  • Fréquence cardiaque
    L'effet cholinergique de ces médicaments peut ralentir la fréquence cardiaque, habituellement de façon modeste, mais dans certains cas, peuvent produire une bradycardie symptomatique
    Effet indésirable rare : CardioVasc :
    Possible bradycardie
  •   Electrocardiogramme (ECG)
    Avant de débuter le traitement. Dépister une bradycardie ou des troubles de conduction qui pourraient s'aggraver avec le traitement
    Effet indésirable rare : CardioVasc :
    Dépister des troubles de la conduction
  •   Bilan hépatique : transaminases (ou aminotransferases : ASAT, ALAT), GGT, phosphatases alcalines (PAL), bilirrubine. (Sang)
    Des cas d'hépatotoxicité, normalement réversible à l'arrêt du traitement, ont été rapportés avec le donépezil
    Effet indésirable rare : Foie :
    Avec le donépezil

Autres aspects à surveiller :

  • Symptômes neuropsychiatriques : Hallucinations, agitation, agressivité, cauchemars, insomnie ...
    Des cas d'hallucinations, de rêves anormaux, de cauchemars, confusion, agitation, agressivité, convulsions ont été rapportés, ayant régressé avec une réduction de la dose ou à l'arrêt du traitement
    Effet indésirable rare : Neuro :
    Peu fréquents, mais possibles

Précautions

  • Eviter chez les patients avec une histoire de dysfonction sinusale, bradycardie ou évènement coronaire récent
    Risque accru de précipiter une bradycardie symptomatique (bradycardie sinusale, bloc AV ...)
    Pathologie à risque :
    Risque de bradycardie symptomatique
  • Eviter si insuf hépatique sévère, réduire doses si insuf. hépatique modérée
    Car clairance diminuée. Pas de données disponibles sur la tolérance / efficacité en cas d'insuf. hépatique sévère
    Pathologie à risque : Insuf hépatique :
    Métabolisme hépatique
  • Prevenir l'anesthésiste en cas d'anesthésie générale
    Majoration de la relaxation musculaire. Rares cas de syndrôme malin des neuroleptiques décrits
    Effet indésirable rare : Neuro :
    Relaxation musculaire ++

Indications

  • Démence à corps de Lewy
    Bonne efficacité, en augmentant l'acétylcholine cérébrale, profondement déplétée dans la maladie à corps de Lewy
  • Maladie d’Alzheimer
    Ils améliorent les symptômes cognitifs (Birks 2015, Birks 2018, Loy 2006). L'importance clinique de l'amélioration est controversée.
     En France, l'HAS a considéré qu'ils n'ont pas de place et ne sont plus remboursés (HAS 2017). La plupart des consensus internationales récommandent de les proposer aux patients avec une demence légère ou modérée (Recos Europe 2010, NICE 2018, Recos Canada 2020)
  • Syndrome démentiel (Démence)
    Les anticholinestérases améliorent les symptômes cognitifs et l'autonomie dans la maladie d'Alzheimer, la démence mixte Alzheimer + vasculaire, la démence à corps de Lewi et les démences associées au Parkinson (Wang 2015, NICE 2018))
    • Autres indications :
  • Médicaments à risque d'allongement du QT
    Cette classe de médicaments peut allonger le QT. Le donépezil peut produire des torsades de pointes. Les autres médicaments de cette classe ne produisent des torsades de pointes que dans certaines situations : association à d'autres médicaments torsadogènes, hypoK+ ou HypoMg++, cardiopathie à risque sous-jacente ...

Références