Anti-cholinestérasiques anti-Alzheimer : Donépezil, Galantamine, Rivastigmine

Code ATC : N06DA02, N06DA04, N06DA03
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 20/11/2024

 Inhibition de la cholinestérase → augmentation des taux d’acétylcholine cérébrale , avec des faibles effets cholinergiques systémiques possibl

Ces médicaments retardent la progression des symptômes cognitifs dans plusieurs maladies neurocognitives (Birks 2015, Birks 2018, Loy 2006).

Leur bénéfice nette a été controversé et, en France, l'HAS a considéré qu'ils n'ont pas de place et ne sont plus remboursés (HAS 2017).

La plupart des consensus internationales recommandent de les proposer aux patients avec une démence légère ou modérée (NICE 2018, Recos Canada 2020).

Ces derniers années, plusieurs études ont montré qu'ils sont associés avec une réduction significative de la mortalité chez ces patients (Truong 2022, Swedish Registry 2024).

Mécanisme d'action :

Inhibition de la cholinestérase → augmentation des taux d’acétylcholine cérébrale, avec des faibles effets cholinergiques systémiques possibles.

L'acétylcholine est fortement diminuée à niveau cérébral dans certaines maladies neurocognitives, notamment : Alzheimer, démence à corps de Lewy, démence associée à la maladie de Parkinson.

Voir le RCP : Donepezil    Galantamine    Rivastigmine patch   

Doses habituelles

  • Donepezil

    Dose Initiale

    5 mg x1/j ; P.O.

    Pendant au minimum 4 semaines, pour s'asurer de la tolérance

    Dose Moyenne (et maximale)

    10 mg x1/j ; P.O.

  • Galantamine

    Dose Initiale

    8 mg x1/j ; P.O.

    Dose Moyenne

    16 mg x1/j ; P.O.

    Dose Maximale

    24 mg x1/j ; P.O.

  • Rivastigmine patch

    Dose Initiale

    4,6 mg x1/j ; Patch transdermique

    Dose Moyenne

    9,5 mg x1/j ; Patch transdermique

    La dose la plus fréquemment utilisée

    Dose Maximale

    13,3 mg x1/j ; Patch transdermique

A surveiller

  • Anorexie, nausées, vomissements, diarrhée
    Effet indésirable fréquent : Digestif :
    Effets indésirables les + fréquents
    Les effets indésirables digestifs sont les effets indésirables les plus fréquents de ces médicaments. Peuvent produire une perte de poids chez certains patients
  • Fréquence cardiaque
    Effet indésirable rare : CardioVasc :
    Possible bradycardie
    L'effet cholinergique de ces médicaments peut ralentir la fréquence cardiaque, habituellement de façon modeste (- 10 bpm en moyenne), mais chez des patients atteints d'une dysfonction sinusale ou autre maladie du système de conduction cardiaque, il peuvent favoriser une bradycardie symptomatique
  •   Electrocardiogramme (ECG)
    Effet indésirable rare : CardioVasc :
    Dépister troubles de la conduction et QT long (bas risque)
    Avant de débuter le traitement. dépister une bradycardie ou des troubles de conduction qui pourraient s'aggraver avec le traitement, ainsi qu'un QT long pré-existant.
    Il est classiquement considéré que ces médicaments peuvent allonger le QT et induire des arythmies ventriculaires dans certaines situations (association de médicaments, hypoK+ ...) mais une revue systématique ne retrouve pas plus d'évènement arythmiques ni cardiovasculaires avec eux (Nham 2026)
  •   Bilan hépatique : transaminases (ou aminotransferases : ASAT, ALAT), GGT, phosphatases alcalines (PAL), bilirrubine. (Sang)
    Effet indésirable rare : Foie :
    Avec le donépezil
    Des cas d'hépatotoxicité, normalement réversible à l'arrêt du traitement, ont été rapportés avec le donépezil

Autres aspects à surveiller :

  • Symptômes neuropsychiatriques : Hallucinations, agitation, agressivité, cauchemars, insomnie ...
    Effet indésirable rare : Neuro :
    Peu fréquents, mais possibles
    Des cas d'hallucinations, de rêves anormaux, de cauchemars, confusion, agitation, agressivité, convulsions ont été rapportés, ayant régressé avec une réduction de la dose ou à l'arrêt du traitement

Précautions

  • Eviter chez les patients avec une histoire de dysfonction sinusale, bradycardie ou évènement coronaire récent
    Pathologie à risque :
    Risque de bradycardie symptomatique
    Risque accru de précipiter une bradycardie symptomatique (bradycardie sinusale, bloc AV ...)
  • Eviter si insuf hépatique sévère, réduire doses si insuf. hépatique modérée
    Pathologie à risque : Insuf hépatique :
    Métabolisme hépatique
    Car clairance diminuée. Pas de données disponibles sur la tolérance / efficacité en cas d'insuf. hépatique sévère
  • Eviter, ou manier avec prudence, l'association avec des médicaments à risque d'allonger le QT
    Interaction à risque :
    Risque d'allongement du QT et arythmie ventriculaire
    Antiarythmiques (flécaïne, amiodarone, sotalol), certains antidépresseurs certains antidépresseurs (escitalopram), neuroleptiques et certains antibiotiques (clarithromycine, lévofloxacine)
  • Prevenir l'anesthésiste en cas d'anesthésie générale
    Effet indésirable rare : Neuro :
    Relaxation musculaire ++
    Majoration de la relaxation musculaire. Rares cas de syndrôme malin des neuroleptiques décrits

Indications

  • Démence à corps de Lewy
    Ils améliorent les symptômes cognitifs et ralentissent la progression des troubles cognitifs et la perte d'autonomie. L'effet peut être meilleur que celui dans l'Alzheimer, car l'acétylcholine cérébrale est profondément déplétée dans la maladie à corps de Lewy.
    Des études de cohorte ont trouvé aussi une association avec une réduction de la mortalité (Swedish Registry 2024)
  • Maladie d’Alzheimer
    Ils ralentissent la progression des symptômes cognitifs et la perte d'autonomie (Birks 2018, Loy 2006).
    Le bénéfice clinique final a été controversée. En France, ils sont plus remboursés (HAS 2017). La plupart des consensus internationales les récommandent pour les patients avec une demence légère ou modérée (Recos Canada 2020, NICE 2018).
    Des études indiquent également qu'ils sont associés à une moindre mortalité (Truong 2022)
  • Syndrome démentiel (Démence)
    Ils ralentissent la progession des symptômes cognitifs et la perte d'autonomie dans la maladie d'Alzheimer, la démence mixte Alzheimer + vasculaire, à corps de Lewi et les démences associées au Parkinson (Wang 2015, NICE 2018)).
    Ils pourraient également diminuer la mortalité de ces patients (Truong 2022)
    • Autres indications :
  • Médicaments à risque d'allongement du QT
    Cette classe de médicaments peut allonger le QT. Il a été décrit que le donépezil peut produire des torsades de pointes, mais une revue systématique ne retrouve pas d'augmentation des artyhmies en pratique clinique (Nham 2026). Les autres médicaments de cette classe ne produisent des torsades de pointes que dans certaines situations : association à d'autres médicaments torsadogènes, hypoK+ ou HypoMg++, cardiopathie à risque sous-jacente ...

Références