Antidépresseurs : Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) : Escitalopram, Paroxetine, Sertraline …

Code ATC : N06AB
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 22/01/2024

 Inhibition du transporteur de membrane SERT qui assure la recapture de sérotonine par la neurone présynaptique => augmentation des taux de séroton

Avec la même efficacité que les antidépresseurs de première génération (tricyliques) mais avec un meilleur profil d'effets indésirables, les ISRS sont devenus un traitement pharmacologique de 1er choix pour le traitement non seulement de la dépression, mais aussi des troubles anxieux, panique, obsessionnel compulsif et du stress post-traumatique.

Il semble qu'il y a quelques différences, mais très modestes, entre molécules : la paroxétine est la mieux étudiée dans des troubles autres que la dépression, paroxétine et escitalopram semblent être légèrement plus efficaces, fluoxétine et sertraline un peu mieux tolérées (Cipriani 2018) => choix de la molécule à adapter à chaque patient (Recos USA dépression 2023).

Mécanisme d'action :

Inhibition du transporteur de membrane SERT qui assure la recapture de sérotonine par la neurone présynaptique => augmentation des taux de sérotonine dans la fente synaptique => down-regulation de la densité et la fonction des récepteurs de la sérotonine 5-HT1 et 5-HT2 dans la neurone post-synaptique.

Voir le RCP : Escitalopram    Paroxetine    Sertraline    Fluoxétine   

Doses habituelles

  • Escitalopram

    Dose initiale

    5 mg x 1/j ; P.O.

    Pendant la 1ère semaine de traitement

    Dose habituelle

    10 mg x 1/j ; P.O.

    Dose maximale

    20 mg x 1/j ; P.O.

    Chez la personne âgée (> 65 ans) : dose maximale : 10 mg/j

  • Paroxetine

    Dose initiale et habituelle

    20 mg x 1/j ; P.O.

    Si réponse clinique insuffisante après plusieurs semaines de Tt. : augmenter par paliers de 10 mg

    Dose maximale

    60 mg x 1/j ; P.O.

  • Sertraline

    Dose initiale

    25 mg x 1/j ; P.O.

    Pendant la 1ère semaine. Conseillé surtout dans les troubles panique, anxieux et de stress post-traumatique

    Dose habituelle

    50 - 100 mg x 1/j ; P.O.

    Dose maximale

    200 mg x 1/j ; P.O.

A surveiller

  • Nausées, vomissements, constipation, anorexie, perte ou prise de poids
    Effet indésirable fréquent : Digestif :
    Très fréquents, habituellement temporaires
    Les symptômes digestifs sont habituellement plus marqués en début de traitement, et le plus souvent bénins et transitoires
  • Insomnie, troubles du sommeil, rêves anormaux
    Effet indésirable fréquent : Neuro :
    Fréquents
    Effets indésirables fréquents
  • Perte de libido, troubles de l'érection, de l'éjaculation, anorgasmie
    Effet indésirable fréquent :
    Très fréquentes, à dépister
    L'un des effets indésirables les plus fréquents, mais peu exprimés spontanément par le patient => à dépister activement. Peuvent motiver l'arrêt du traitement
  • Levée de l'inhibition psychomotrice au début du traitement, risque de suicide
    Effet indésirable rare : Neuro :
    Peut favoriser des conduites suicidaires
    En début de traitement, l'effet sur l'inhibition psychomotrice peut précéder l'amélioration de la dépression et produire ainsi une augmentation du risque de comportements agressifs, auto-agressifs ou suicidaires. A surveiller plus particulièrement chez les adolescents.
    Il existe aussi un risque de virage maniaque si bipolarité
  •   Electrocardiogramme (ECG)
    Effet indésirable rare : CardioVasc :
    Vérifier que le QT n'est pas allongé
    A faire avant le début du traitement, notamment chez tout patient ayant des antécédents cardiovasculaires, mais souhaitable pour tous, pour dépister des allongements du QT préexistants. Contrôler également après le début du traitement, surtout avec le citalopram et escitalopram
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Effet indésirable fréquent : Rein :
    Hyponatrémie (SIADH) possible
    Les ISRS peuvent induire un SIADH conduisant à une hyponatrémie, qui peut être profonde. Le risque est plus élevé chez le patients âgés, ayant une hypoNa+ préexistante, ou sous traitement concomitant par diurétiques

Autres aspects à surveiller :

  • Sd. sérotoninergique : Confusion, agitation, myoclonies, tremblement, diarrhée, sueurs, hypo ou hyperthermie
    Effet indésirable rare : Neuro :
    Rare, mais grave, faut savoir le reconnaitre
    Très probable sd. sérotoninergique si apparition de cette constellation de symptômes : situation grave, arrêt immédiat de l'antidépresseur et considérer un transfert en réanimation
  • Anxiété paradoxale
    Effet indésirable rare : Neuro :
    Patients atteints de trouble panique
    Une augmentation de l'anxiété a été décrite chez certains patients atteints de trouble panique au début du traitement. Elle disparaît habituellement après 2 semaines de traitement et est dose-dépendante => commencer à faibles doses, ne pas monter de dose si elle apparaît
  • Céphalées, myalgies, nervosité, vertiges, bouche sèche
    Effet indésirable fréquent : Neuro :
    Fréquents, souvent transitoires
    Effets indésirables fréquents, souvent transitoires ou qui s'améliorent avec le temps

Précautions

  • Contre-indiqués si allongement du QT ou en association avec : antiarythmiques de classe I et III, antipsychotiques, antihistaminiques, macrolides, moxifloxacine, pentamidine, halofantrine
    Interaction majeure :
    Risque d'arythmie ventriculaire grave
    Les ISRS, notamment citalopram et escitalopram, peuvent produire un allongement dose-dépendent du segment QT, pouvant conduire à des arythmies ventriculaires (ex. torsade de pointes). Cet effet et le risque d'arythmie sont plus marqués chez les personnes ayant un allongement du QT de base, en cas d'hypoK+ ou en association à d'autres médicaments pouvant allonger le QT
  • Eviter l'arrêt brutal
    Effet indésirable fréquent : Neuro :
    Sd. de sevrage fréquent sinon
    Réduire les doses progressivement pendant plusieurs semaines (2 semaines à 2 mois). Sd. de sevrage fréquent si arrêt brutal avec : anxiété, agitation, nausées, tremblements, céphalées, vertige, troubles du sommeil ...
  • Insuf. rénale sévère : éviter Citalopram et Escitalopram
    Pathologie à risque : Insuf. rénale :
    Risque augmenté d'allongement du QT
    Les concentrations plasmatiques de l'escitalopram et citalopram sont augmentées en cas d'insuf. rénale sévère. Même si l'élévation des concentrations est modérée, cela augmente le risque d'allongement du QT et d'induire des arythmies ventriculaires (torsade de pointes)
  • Déconseillés avant 18 ans
    Effet indésirable rare : Neuro :
    Augmentation du risque de suicide
    Plusieurs études ont reporté une augmentation des comportements agressifs et suicidaires chez les enfant et adolescents traités par un ISRS. L'ensemble des études disponibles est de faible qualité méthodologique et ne permet pas de tirer de conclusions fermes (Hetrick Cochrane 2021).
    Si utilisés chez l'enfant ou l'adolescent, il faut que la prescription et le suivi soient réalisés par un psychiatre et que le patient soit étroitement surveillé
  • Ne pas associer à : Antidépresseurs tricycliques, IRSNa et IMAO, Lithium, Triptans, Linézolide, Opioïdes (fentanyl, tramadol ...)
    Interaction majeure :
    Risque de sd. sérotoninergique grave
    L'association avec ces médicaments majore le risque de sd. sérotoninergique, situation grave et potentiellement mortelle combinant : confusion, agitation, voire coma, symptômes digestifs (diarrhée), végétatifs (sueurs, dysrégulation thermique, hypo ou hypertension) et moteurs (myoclonies, tremblements)
  • Réduire la dose si insuffisance hépatique
    Pathologie à risque : Insuf hépatique :
    Métabolisme hépatique
    Utiliser les plus petites doses ou réduire la dose d'environ 20% si insuf. hépatique significative
  • Evaluer le risque hémorragique si association avec antiplaquettaires ou anticoagulants
    Interaction à risque :
    Les ISRS inhibent partiellement l'agrégation plaquettaire
    La sérotonine étant impliqué dans l'activation plaquettaire, les ISRS altèrent l'agrégation plaquettaire et peuvent majorer le risque d'hémorragie si administrés en association avec tout antiplaquettaires ou anticoagulant, ainsi que chez les patients ayant des troubles de la coagulation
  • Antécédents d'épilepsie
    Pathologie à risque :
    Réduction du seuil épileptogène
    Les ISRS peuvent réduire le seuil épileptogène et majorer le risque de crise convulsive. Evaluer individuellement selon la fréquence et sévérité des crises, efficacité et observance du Tt. antiépileptique. Si convulsion, l'ISRS doit être arrêté
  • Antécédents d'épisodes maniaques
    Pathologie à risque :
    Risque de déclencher un épisode maniaque
    Utiliser avec précaution dans ce cas. Arrêter immédiatement si début d'accès maniaque
  • Glaucome à angle fermé
    Pathologie à risque :
    Aggravation possible, car mydriase
    Les ISRS peuvent induire une mydriase, avec augmentation des pressions intraoculaires possible en cas de glaucome d'angle fermé
  • Patients diabétiques
    Pathologie à risque :
    Perturbation possible de l'équilibre glycémique
    Une altération de l'équilibre glycémique dans les deux sens (hypo ou hyperglycémie) est possible chez les patients diabétiques après ajout d'un traitement par ISRS => surveillance glycémique plus étroite et ajustement du Tt. antidiabétique si nécessaire

Autres précautions :

  • Eviter pendant la grossesse et l'allaitement
    Grossesse et allaitement :
    Toxicité chez l'animal, effets sérotoninergiques x le nouveau né
    Les ISRS ont montré une toxicité sur la reproduction chez les animaux => ne pas utiliser pendant la grossesse qu'en cas de nécessité majeur. Le nouveau né peu subir des effets sérotoninergiques à la naissance
  • Conduction de véhicules et utilisation de machines
    Effet indésirable rare : Neuro :
    Altération possible des capacités
    Les conducteurs et utilisateurs de machines doivent être prévenus que leur attention et rapidité de réaction peuvent être perturbées, surtout au début du traitement

Indications

  • Dépression
    Traitements de 1ère ligne quand un traitement médicamenteux est nécessaire : d'emblée si dépression modérée ou sévère, dépression légère où une psychothérapie n'est pas possible ou a échouée (Recos USA 2023, HAS 2017)
    • Autres indications :
  • Démences fronto-temporales
    Si les symptômes dépressifs sont très prononcés
  • Trouble neurocognitif majeur (Syndrome démentiel, Démence)
    En cas de sd. dépressif et/ou anxieux surajouté aux troubles cognitifs, ce qui est très fréquent
  • Maladie d’Alzheimer
    En cas de sd. dépressif et/ou anxieux surajouté aux troubles cognitifs, très fréquents dans la maladie d'Alzheimer
  • Syndrôme de Fatigue Chronique
    Chez les patients associant des symptômes dépressifs, ils peuvent apporter une amélioration symptomatique
  • Médicaments à risque d'allongement du QT
    Cette classe de médicaments peut allonger le QT. Le citalopram et le escitalopram peuvent produire des torsades de pointes. Les autres médicaments de cette classe ne produisent des torsades de pointes que dans certaines situations : association à d'autres médicaments torsadogènes, hypoK+ ou HypoMg++, cardiopathie à risque sous-jacente ...

Références