Accident ischémique transitoire (AIT)
Code/s CIM-10 : G45
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 10/09/2024
Ischémie cérébrale ou oculaire très localisée et spontanément résolue.
Clinique : présentation brutale de symptômes neurologiques focaux ou visuels, de courte duration (le plus souvent quelques minutes, max. 24h), avec récupération complète et absence d’infarctus à l’imagerie cérébrale (IRM, idéalement).
Un AIT est un marqueur de risque de survenue d’un infarctus cérébral dans les jours / semaines qui suivent : 1,4% dans les 48h, 2-3% dans les 7 jours, 8-17% dans les 3 mois.
Une évaluation urgente (dans les 24 h) dans une unité spécialisée, permet d’identifier les patients à risque élevé et débuter rapidement un traitement approprié (Recos Europe ESO 2021).
Causes :
La fréq. relative varie avec l'âge. Les 3 les + fréquentes :
1) athérosclérose d'un gros vaisseau (sténose carotidienne, vertébrale ou intracrânienne);
2) embolie (surtout d'origine cardiaque),
3) hypertension avec atteinte des petites artères cérébrales.
Traitements
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Aspirine, en usage antiplaquettaire (faible dose)
Si origine athérothrombotique, traitement de 1éré ligne, à débuter en urgence, avant même d'avoir tous les examens complémentaires, et à maintenir en traitement chronique (Recos AIT ESO 2021). Réduit le risque d'évoluer à un infarctus constituéTraitement de 1er choix :
Si origine athérothrombotique -
Clopidogrel
Si origine athérothrombotique, en association à l'aspirine, traitement de 1éré ligne si AIT à haut risque, à débuter rapidement et à maintenir pendant 1 à 3 mois (Bhatia 2021, Recos AIT ESO 2021).
Réduction supplémentaire du risque d'évènement cardiovasculaire, au pris d'une majoration (modérée) du nombre d'hémorragiesChez certains patients :
En plus de l'aspirine, si AIT à haut risque -
Anticoagulation orale adaptée
Traitement de choix si origine embolique. A débuter immédiatement et à maintenir en traitement chronique, au long cours. (HAS AVC/AIT 2018, Recos USA AHA/ASA 2021)Chez certains patients :
Si origine embolique -
Endartériectomie carotidienne
Traitement de choix si sténose carotidienne > 70% ou > 50% avec certains facteurs individuels de risque (HAS AVC/AIT 2018). En association au traitement antiplaquettaire. A programmer rapidement (idéalement, dans les 15 jours)Chez certains patients :
Si sténose carotidienne significative
Examens diagnostiques
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IRM Cérébrale
Examen le plus performant pour confirmer le diagnostic d’AIT (c.à.d. éliminer un infarctus cérébral, hémorragie ou lacune) et caractériser la causeExamen de choix pour le diagnostic :
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Scanner Cérébral
Si IRM no disponible. Idéalement, scanner de perfusion avec injection de contraste. Mêmes utilités que l’IRM. Sans contraste, le scanner permet d’éliminer saignements et autres lésions, mais détecte mal les petites lésions ischémiques dans le cadre d’un AIT : chez 3-6% des patients, comparés à 35-45% avec un scanner de perfusion (Recos AIT ESO 2021)Examen de choix pour le diagnostic :
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Electrocardiogramme (ECG)
En systématique, pour dépister une fibrillation atriale à l'origine d'une embolie cérébraleExamen additionnel :
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Echo-doppler artériel des troncs supra-aortiques (TSA)
Ou angio-IRM ou angio-scanner, si AIT dans le territoire carotidien, chez des patients candidats potentiels à une endarterectomie, pour dépister une sténose carotidienne sévère à l'origine. (Recos Europe ESO 2019, Recos USA AHA/ASA 2021)Examen additionnel :
Autres examens, 2ème intention :
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Holter ECG de 24 heures
Si tous les examens antérieurs n'ont pas permis de trouver la cause de l'AVC, à la recherche d'une fibrillation atriale (ou flutter) (Recos USA AHA/ASA 2021)Chez certains patients :
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Echographie cardiaque
Si pas de cause retrouvé dans les examens de 1ère intention, à la recherche d'une cardiopathie emboligène (ex. rétrecissement mitrale, miocardiopathie dilatée, foramen oval perméable chez les sujets jeunes ...)Chez certains patients :
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Automesure de la pression artérielle à domicile avec appareil portable automatique
Si patient non hypertendu connu, pour dépistage d’une hypertension artérielle (HTA) (=> évaluation du risque cardiovasculaire globale du patient)Examen additionnel :
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Cholestérol total, LDL et HDL (sang)
Dépistage d’une hyperlipidémie (=> évaluation du risque cardiovasculaire globale du patient)Examen additionnel :
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Hémoglobine glyquée A1C (sang)
Dépistage d’un diabète, ou contrôle de l'équilibre glycémique, si diabète connu (=> évaluation du risque cardiovasculaire globale du patient)Examen additionnel :
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Coagulation : Recherche et identification d’un anticoagulant de type lupique (ou antiphospholipide)
Si AVC de cause inconnue après évaluation complète et pas de facteurs de risque vasculaire, surtout chez un.e patient.e jeun.e (Recos USA AHA/ASA 2021)Chez certains patients :
Scores, Listes utiles
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Chez les patients ayant souffert un AIT, le score ABCD2 permet d'avoir une estimation de leur risque de récurrence et/ou d’infarctus cérébral
Diagnostic différentiel
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Notamment si à niveau du territoire cérébral postérieur : protuberance et/ou cervelet
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Un infarctus cérébral de petite taille peut produire des symptômes de courte duration, et ainsi resembler à un accident ischémique transitoire
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A différentier entre l'AIT lié à une angiopathie amyloïde et celui liée à une maladie athérothrombotique ou hypertensive des artères cérébrales => localisation des lésions, résultats de l'angio-IRM ou angio-Scanner
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Une crise épileptique complexe ou généralisée peut se suivre d'un déficit focal post-critique temporaire
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L'hypoglycémie peut s'accompagner de symptômes neurologiques focaux transitoires, qui disparaissent rapidement avec la correction de la glycémie
Références
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Bhatia 2021. Méta-analyse : Dual Antiplatelet Therapy Versus Aspirin in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. StrokeAs compared to aspirin alone, short-term dual antiplatelet therapy (aspirin+P2Y12 inhibitor for up to 3 months) within 24 hours of high-risk transient ischemic attack or mild-moderate ischemic stroke reduces the risk of recurrent stroke at the expense of higher risk of major bleeding
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HAS AVC/AIT 2018. Recommandation de pratique clinique : Haute Autorité de Santé. Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire. Recommandation de bonne pratiqueLes recommandations portent sur la prévention secondaire des événements vasculaires (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde et décès d’origine vasculaire), parce que l’infarctus cérébral confère non seulement un risque élevé de récidive, mais aussi un risque conséquent d’infarctus du myocarde et de décès d’origine vasculaire. Elles concernent les patients adultes ayant eu un accident ischémique transitoire (AIT) ou un infarctus cérébral (IC) après la phase aiguë, alors que le diagnostic a déjà
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Recos AIT ESO 2021. Recommandation de pratique clinique : European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of transient ischaemic attack. Eur Stroke JThe aim of the present European Stroke Organisation Transient Ischaemic Attack (TIA) management guideline document is to provide clinically useful evidence-based recommendations on approaches to triage, investigation and secondary prevention, particularly in the acute phase following TIA
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Recos USA AHA/ASA 2021. Recommandations de pratique clinique : 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. StrokeSpecific recommendations for secondary prevention strategies after a first stroke or transient ischemic attack. New in this guideline is a section describing recommendations for the diagnostic workup after ischemic stroke. Management of vascular risk factors, changing patients' behaviors, carotid artery stenosis, antithrombotic and anticoagulant therapy and more