Pneumopathie aigue infectieuse

Code/s CIM-10 : J12, J13, J14, J15, J16
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 31/08/2023

 Infection du parenchyme pulmonaire provoquant une inflammation aiguë et souvent une répercu

Infection du parenchyme pulmonaire provoquant une inflammation aiguë et souvent une répercussion générale et d'autres organes. Très fréquente à tout âge, partout dans le monde, elle reste une des principales causes de décès d'origine infectieux.

Diagnostic : tableau clinique évocateur + confirmation par une imagerie pulmonaire. Les examens microbiologiques ne sont pas faire pas en routine, mais recommandés chez tout patient avec des signes de gravité, principalement patients hospitalisés.

Chez des adultes hospitalisés, un germe causal n'est isolée que dans 30 - 40 % des cas avec microbiologie conventionnelle (crachat, hémocultures, antigènes, PCR ciblée) et dans 60 - 85 % si on ajoute une PCR multiplex.

Causes :

Large variété de microorganismes responsables possibles. Pneumocoque et Haemophilus restent les bactéries les + fréquentes. Les virus sont une cause fréquente (23 à 35% des adultes hospitalisées) : grippe, rhinovirus et autres virus respiratoires.

La fréquence des bactéries intracellulaires (Mycoplasme, Legionella ...) varie largement entre études.

Traitements

  • Traitement de 1er choix :
    Si pas de signes de gravité, traitement ambulatoire
    Traitement de 1er choix d'une pneumopathie sans signes de gravité (Recos USA 2019, Pakhale 2014)
    5 jours de traitement suffisent, si pneumopathie pas très grave, quel que soit l'antibiotique choisi (Recos USA 2019) et même seulement 3 jours selon quelques études (Dinh 2021)
  • Traitement de 1er choix :
    Pas de signes de gravité, mais patient BPCO, âgé ou comorbidités
    1er choix chez le patient âgé, BPCO, avec des comorbidités ou dans les suites d'une grippe (Recos USA 2019)
  • Traitement de 1er choix :
    Si allergie à la pénicilline, ou germe intracellulaire suspecté
    En monothérapie, en cas d'allergie à l'amoxicilline ou de forte suspicion clinique de germe intracelulaire (pneumopathie atypique).
    En association, chez les patients hospitalisés, patients avec des signes de gravité ou après échec d'une monothérapie avec un bêta-lactamide (Garin 2014, Recos USA 2019)
  • Traitement de 1er choix :
    Si signes de gravité, ou patient hospitalisé
    Chez les patients avec signes de gravité, ou hospitalisés avec facteurs de risque. L'association à un macrolide semble améliorer les résultats, surtout dans les cas les plus sévères (Garin 2014)
  • Chez certains patients :
    Si signes de gravité et allergie aux bêta-lactamines
    Alternative en monothérapie en cas d'allergie aux bêta-lactamines et/ou chez les patients hospitalisés avec des signes de gravité. Tenir compte du risque d'effets indésirables cardiaques et neurologiques
Traitements alternatifs, 2ème ligne :
  • Chez certains patients :
    Si pneumopathie grave, en cure courte
    Dans les pneumopathies graves, un traitement court (prednisone 40 - 60 mg/j ou hydrocortisone 200 mg/j, x 3 - 8 jours) a montré une amélioration de l'évolution clinique et de la mortalité dans plusieurs essais randomisés (Stern 2017, CRICS-TriGGERSep 2023). A éviter chez les patients avec grippe ou infections à champignons (aspergillus)
  • Chez certains patients :
    Risque ou suspicion de Pseudomonas
    Si patient à risque d'infection par Pseudomonas : mucoviscidose, bronchiectasies, antécédents d'infection à Pseudomonas
  • Chez certains patients :
    Pneumopathie post-grippe ou suspicion de Staphylocoques
    Pneumopathie grave post-grippal, pneumopathie à Staphylococcus aureus résistant à la meticilline (SARM)
  • Chez certains patients :
    Pneumopathie grippal
    Dans la pneumopathie de la grippe, quel que soit le délai après l'apparition des premiers symptômes
  • Chez certains patients :
    Si abcès pulmonaire ou empyema
    Souvent utilisé dans les pneumopathies d'inhalation, en association à un bêta-lactamide, mais les dernières recos considèrent qu'il est inutile, sauf si abcès pulmonaire ou empyema (Recos USA 2019)
  • Chez certains patients :
    Alternative aux macrolides et fluoroquinolones
    Une alternative pour couvrir les germes intracelulaires s'il n'est pas possible d'utiliser un macrolide ni une fluoroquinolone

Examens diagnostiques

  • Examen de choix pour le diagnostic :
    1er examen pour le diagnostic de la pneumopathie
    Facilement disponible, reste le 1er examen fait en pratique. Inconvénient : elle est peu sensible (sensibilité 43-50% comparée au scanner) (Self 2013)
  • Examen de choix pour le diagnostic :
    L'examen le plus précis pour le diagnostic de pneumopathie
    Examen de référence (gold standard) pour le diagnostic de pneumopathie (sans contraste). A faire en cas de doute après Rx simple, ou chez certains patients où la Rx est moins performante (ex. patient âgé, peu mobile)
  • Examen de choix pour le diagnostic :
    Différentier une origine bactérienne ou virale
    Aide à différentier les infections respiratoires bactérienne sévères des infections virales. Diminue rapidement avec la résolution de l'infection.
    Utile comme aide à la décision d'initier un traitement antibiotique, ou si initié, du moment de l'arrêter
  • Examen additionnel :
    Très sensible, possible au lit du malade
    Plus sensible (88 - 95%) que la Rx simple pour le diagnostic de pneumopathie, avec une spécificité similaire (Long 2017)
  • Chez certains patients :
    Si signes de gravité
    Pas en routine. A faire chez les patients avec des signes de gravité (Recos USA 2019)
  • Chez certains patients :
    Si signes de gravité ou tableu clinique suggestif
    Pas en routine. A faire chez les patients avec des signes de gravité, ou si tableu clinique suggestif ou si facteurs épidémiologiques (Recos USA 2019)
  • Chez certains patients :
    En période épidémique
    Toujours à considérer, en fonction de la prévalence du SARS-CoV-2
  • Chez certains patients :
    En période épidémique
    Si en période épidémique grippal (Recos USA 2019)
Autres examens, 2ème intention :
  • Examen additionnel :
    Chez patients graves ou suspicion de résistance
    Pas en routine. Faire si : patients grave, traitement antibiotique récent, suspicion de Pseudomonas ou Staphylocoque, échec du traitement antibiotique empirique (Recos USA 2019)
  • Examen additionnel :
    Si signes de gravité
    Pas en routine. Chez les patients graves
  • Chez certains patients :
    Si échec du traitement, patient immunodéprimé, suspicion cancer
    En cas d'échec de plusieurs traitements antibiotiques, ou chez certains patients : immunodéprimés, suspicion de cancer bronchique, d'aspiration
  • Chez certains patients :
    Suspicion pneumopathie d'origine virale
    Peut diagnostiquer des pneumopathies d'origine virale autre que grippe et COVID : rhinovirus, VSR, autre coronavirus. Utile si tableau clinique suggestif d'infection virale, pneumopathie interstitielle, échec des antibiotiques ...

Scores, Listes utiles

Références