Pneumopathie aigue infectieuse
Code/s CIM-10 : J12, J13, J14, J15, J16
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 10/01/2025
Infection du parenchyme pulmonaire provoquant une inflammation aiguë et souvent une répercussion générale et d'autres organes. Très fréquente
Infection du parenchyme pulmonaire provoquant une inflammation aiguë et souvent une répercussion générale et d'autres organes. Très fréquente à tout âge, partout dans le monde, elle reste une des principales causes de décès d'origine infectieux.
Diagnostic : tableau clinique évocateur + confirmation par une imagerie pulmonaire (Rx, écho, TDM..). Les examens microbiologiques ne sont pas faire pas en routine, mais recommandés chez tout patient avec des signes de gravité, principalement patients hospitalisés.
Chez des adultes hospitalisés, un germe causal n'est isolée que dans 30 - 40 % des cas avec microbiologie conventionnelle (crachat, hémocultures, antigènes, PCR ciblée) et dans 60 - 85 % si on ajoute une PCR multiplex.
Causes :
Large variété de microorganismes responsables possibles. Pneumocoque et Haemophilus restent les bactéries les + fréquentes. Les virus sont une cause fréquente (23 à 35% des adultes hospitalisées) : grippe, rhinovirus et autres virus respiratoires.
La fréquence des bactéries intracellulaires (Mycoplasme, Legionella, ...) varie largement entre études .
Traitements
Liste des traitements : 1ème ligne
-
Si pas de signes de gravité, traitement ambulatoireTraitement de 1er choix d'une pneumopathie sans signes de gravité (Recos USA 2019, Pakhale 2014)
5 jours de traitement suffisent, si pneumopathie non grave, quel que soit l'antibiotique choisi (Recos USA 2019, SPILF SPLF 2025) et même seulement 3 jours si bonne réponse clinique à J3 (Dinh 2021, SPILF SPLF 2025) -
Pas de signes de gravité, mais patient BPCO, âgé ou comorbidités1er choix chez le patient âgé, BPCO, avec des comorbidités ou dans les suites d'une grippe (Recos USA 2019, SPILF SPLF 2025)
-
Si allergie à la pénicilline, ou germe intracellulaire suspectéEn monothérapie, en cas d'allergie à l'amoxicilline ou de forte suspicion clinique de germe intracelulaire (pneumopathie atypique).
En association, chez les patients hospitalisés, patients avec des signes de gravité ou après échec d'une monothérapie avec un bêta-lactamide (Garin 2014, Recos USA 2019) -
Si signes de gravité, patient hospitaliséChez les patients avec pneumopathie gravité, ou hospitalisés avec facteurs de risque (SPILF SPLF 2025). L'association à un macrolide semble améliorer les résultats, surtout dans les cas les plus sévères (Garin 2014)
Traitements alternatifs
-
PNP non grave, non hospitalisé, si allergie à l'amoxicillineAlternative en cas d'allergie aux à l'amoxicilline ou aux macrolides, dans les pneumopathies non graves, non compliquées, en traitement ambulatoire (SPILF SPLF 2025)
Cas particuliers
-
Si pneumopathie grave, en cure courteDans les pneumopathies graves, un traitement court (prednisone 40 - 60 mg/j ou hydrocortisone 200 mg/j, x 3 - 8 jours) a montré une amélioration de l'évolution clinique et de la mortalité dans plusieurs essais randomisés (Stern 2017, CRICS-TriGGERSep 2023). A éviter chez les patients avec grippe ou infections à champignons (aspergillus)
-
Risque ou suspicion de PseudomonasSi patient à risque d'infection par Pseudomonas : mucoviscidose, bronchiectasies, antécédents d'infection à Pseudomonas, trachéostomie (SPILF SPLF 2025)
-
Pneumopathie à Staphylococcus aureusAntibiotique actif contre le Staphylococcus aureus résistant à la meticilline (SARM), utile dans les pneumopathies à Staphylococcus aureus ou à forte suspicion de Staphylococcus
-
Pneumopathie grippalDans la pneumopathie de la grippe, quel que soit le délai après l'apparition des premiers symptômes
-
Si signes de gravité et allergie aux bêta-lactaminesAlternative en monothérapie en cas d'allergie aux bêta-lactamines chez les patients hospitalisés avec des signes de gravité (SPILF SPLF 2025). Tenir compte du risque d'effets indésirables cardiaques et neurologiques
-
Si abcès pulmonaire ou pyothorax uniquementSouvent utilisé dans les pneumopathies d'inhalation, en association à un bêta-lactamide, mais des dernières recos considèrent qu'il est inutile, sauf si abcès pulmonaire ou empyème. L'amoxicilline et amoxi-clavulanique couvrent très bien la plupart des anaérobies respiratoires (Recos USA 2019)
-
PNP atypiques : alternative aux macrolides et fluoroquinolonesUne alternative pour couvrir les germes intracelulaires s'il n'est pas possible d'utiliser un macrolide ni une fluoroquinolone
Examens diagnostiques
-
Examen de choix pour le diagnostic :
1er examen pour le diagnostic de la pneumopathieFacilement disponible, reste le 1er examen fait en pratique. Inconvénient : elle est peu sensible (sensibilité 43-50% comparée au scanner) (Self 2013) -
Examen alternatif :
Alternative pour le diagnostic initial, + sensible que la RxPlus sensible (88 - 95%) que la Rx simple pour le diagnostic de pneumopathie, avec une spécificité similaire (Long 2017) -
Examen de choix pour le diagnostic :
Le plus précis pour le diagnostic d'une PNP. Si doute après RxExamen de référence (gold standard) pour le diagnostic de pneumopathie (ne nécessite pas de contraste pour ceci). A faire en cas de doute après Rx simple ou non interplétable, ou chez certains patients où la Rx est moins performante (ex. patient âgé, peu mobile) (SPILF SPLF 2025) -
Examen additionnel :
Différentier une origine bactérienne ou viraleAide à différentier les infections respiratoires bactérienne sévères des infections virales. Diminue rapidement avec la résolution de l'infection.
Utile comme aide à la décision d'initier un traitement antibiotique, ou si initié, du moment de l'arrêter. N'est pas recommandé en systématique, cependant (SPILF SPLF 2025) -
Chez certains patients :
Si signes de gravité, patient hospitaliséPas en routine. A faire chez les patients avec une pneumopathie grave (Recos USA 2019, SPILF SPLF 2025) -
Chez certains patients :
Si signes de gravité ou tableu clinique suggestifPas en routine. A faire chez les patients avec des signes de gravité, ou si tableu clinique suggestif ou si facteurs épidémiologiques (Recos USA 2019, SPILF SPLF 2025) -
Chez certains patients :
En période épidémiqueToujours à considérer, en fonction de la prévalence du SARS-CoV-2 -
Chez certains patients :
En période épidémiqueSi en période épidémique grippal (Recos USA 2019)
Autres examens, 2ème intention :
-
Examen additionnel :
Chez les patients graves, si crachat productif ou intubésPas en routine. Faire si : patients grave, traitement antibiotique récent, suspicion de Pseudomonas ou Staphylocoque, échec du traitement antibiotique empirique (Recos USA 2019) -
Examen additionnel :
Chez les patients graves, hospitaliséPas en routine. Chez les patients graves -
Chez certains patients :
Si échec du traitement, patient immunodéprimé, suspicion cancerEn cas d'échec de plusieurs traitements antibiotiques, ou chez certains patients : immunodéprimés (germes oportunistes), suspicion de cancer bronchique, d'aspiration, de pathologie pulmonaire inflammatoire (vascularite, maladies interstitielles ...) -
Chez certains patients :
Suspicion pneumopathie d'origine viralePeut diagnostiquer des pneumopathies d'origine virale autre que grippe et COVID : rhinovirus, VSR, autre coronavirus. Utile si tableau clinique suggestif d'infection virale, pneumopathie interstitielle, échec des antibiotiques ...
Scores, Listes utiles
-
Le score le mieux validé pour prédire le risque de décès à 30 jours et évaluer le besoin d'hospitaliser le patient
-
Estimation du risque de décès à 30 jours et donc du besoin d'hospitaliser le patient. Moins éprouvé dans des essais cliniques que le PSI
-
Simplification du CURB-65, sans l'urée, donc plus utile en consultation en ville. Même sensibilité/spécificité que le CURB-65, avec un peu moins de précision
Diagnostic différentiel
-
En période d'épidémie / pandémie, une pneumopathie apparement habituel peut être une infection COVID-19
-
L'infarctus pulmonaire peut ressembler fortement à une pneumopathie, y compris la fièvre et le Sd. inflammatoire
-
Une obstruction bronchique favorise des infections à répétition du lobe / segment atteint, car empèche l'évacuation des sécréctions repiratoires
-
Suspecter un germe intracelulaire si tableau atypique : < 40 ans, infiltrat interstitiel, début progressif, fièvre modéré, manifestations digestives ou neurologiques associées
-
A suspecter si : contexte épidémique, pneumonie d’allure sévère, souvent bilatérale (pas toujours), début progressif, pouls dissocié, présence de signes digestives et/ou neurologiques (troubles de la conscience, confusion), échec des bêta-lactamines
-
Une vascularite avec atteinte pulmonaire peut mimer une pneumopathie infectieuse, et viceversa, surtout si pneumopathie multilobaire ou bilatérale, interstitielle et ayant un cours sous-aigu,
Références
-
CDC EPIC 2015. Cohorte nationale : Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. N Engl J MedThe incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization was highest among the oldest adults. A pathogen was detected in 38% of all patients: The most common pathogens were human rhinovirus (9% of patients), influenza virus (6%), and Streptococcus pneumoniae (5%)
-
CRICS-TriGGERSep 2023. Essai randomisé multicentrique : Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J MedWe assigned adults who had been admitted to the intensive care unit (ICU) for severe community-acquired pneumonia to receive intravenous hydrocortisone (200 mg daily for either 4 or 8 days as determined by clinical improvement, followed by tapering for a total of 8 or 14 days) or to receive placebo. .. By day 28, death had occurred in 25 of 400 patients (6.2%; ..) in the hydrocortisone group and in 47 of 395 patients (11.9%; ..) in the placebo group ... those who received hydrocortisone had a lower risk of
-
Dinh 2021. Essai randomisé : Discontinuing β-lactam treatment after 3 days for patients with community-acquired pneumonia in non-critical care wards (PTC): a double-blind, randomised, placebo-controlled, non-inferiority trial. LancetAdultes hospitalisés pour pneumopathie, non réanimatoires, âge moyen 73 ans. Taux de guérison à 15 jours : 77% avec 3 jours d'antibiotique, 68% avec 8 jours d'antibiotique
-
File 2023. Revue narrative : Community-Acquired Pneumonia. N Engl J MedKEY CLINICAL POINTS: 1)The diagnosis of community-acquired pneumonia is made on the basis of compatible symptoms and signs, with evidence of a new infiltrate on an imaging study. 2) Most outpatients with mild community-acquired pneumonia can be treated empirically without diagnostic testing for bacteria. However, testing for SARS-CoV-2 and influenza should be considered. 3) A comprehensive approach to microbiologic testing for hospitalized patients is recommended ... 4) The choice of antimicrobial therapy
-
Gadsby 2016. Cohorte régionale : Comprehensive Molecular Testing for Respiratory Pathogens in Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect DisHaemophilus influenzae and Streptococcus pneumoniae were the main agents detected, along with a wide variety of typical and atypical pathogens. Viruses were present in 30% of cases.
-
HAS Recos PNP 2025. Recommandations de pratique clinique : HAS (Haute Autorité de Santé). Choix et durées d’antibiothérapies : Pneumonie Aiguë Communautaire de l’adulte en ambulatoireLa pneumonie aiguë communautaire est une infection potentiellement grave, dont les étiologies peuvent être bactériennes ou virales (des co-infections peuvent survenir). Le but de cette fiche mémo est de favoriser la prescription appropriée d’antibiotiques, afin de traiter efficacement les patients tout en diminuant les résistances bactériennes ... Le choix de l’antibiotique, la dose, la posologie, la modalité d’administration et la durée sont les éléments à prendre en compte pour une prescription adaptée.
-
HAS Recos PNP 2025. Recommandations de pratique clinique : HAS (Haute Autorité de Santé). Choix et durées d’antibiothérapie : Pneumonie Aiguë Communautaire chez l’enfantChez l’enfant, l’étiologie des pneumonies varie en fonction de l’âge, il s’agit d’une infection fréquente souvent virale ou à déclenchement viral. Avant 4 ans la cause bactérienne la plus fréquente est le pneumocoque. Après 4 ans s’ajoute au pneumocoque, Mycoplasma pneumoniae, cause fréquente mais souvent peu grave. .. L’échographie thoracique, si le médecin est formé à cet outil diagnostic ... Est le moyen le plus simple au cabinet de ville pour faire le diagnostic. .. Le choix de l’antibiotique, la dose,
-
Holter 2015. Cohorte régionale : Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway. BMC Infect DisEtiology was established in 63% of patients: 28% pure bacterial, 15% pure viral infections, and 19% viral-bacterial coinfections. S. pneumoniae (30%), influenza (15%) and rhinovirus (12%) were most commonly identified pathogens
-
Long 2017. Méta-analysis d'études diagnostiques : Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: A meta-analysis. Medicine (Baltimore)Sensibility and specificity were 0.88 (95% CI: 0.86-0.90) and 0.86 (95% CI: 0.83-0.88), respectively. Lung ultrasound can help diagnose adult pneumonia with high accuracy
-
Pakhale 2014. Révision systématique Cochrane : Antibiotics for community-acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews .Individual study results do not reveal significant differences in efficacy between various antibiotics and antibiotic groups
-
Recos USA ATS 2025. Recommandations de pratique clinique : Diagnosis and Management of Community-acquired Pneumonia. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care MedThe panel formulated clinical recommendations that address questions related to community-acquired pneumonia, including lung ultrasound for diagnosis, empiric antibacterial therapy if a test for a respiratory virus is positive, antibiotic duration, and the use of systemic corticosteroids
-
Recos USA ATS/IDSA 2019. Recommandation de pratique clinique : Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care MedDernières recommandations nord-américianes (en anglais) sur la prise en charge des pneumopathies
-
Self 2013. Etude diagnostique : High discordance of chest x-ray and computed tomography for detection of pulmonary opacities in ED patients: implications for diagnosing pneumonia. Am J Emerg MedChest x-ray characteristics for detection of pulmonary opacities included: sensitivity 43.5%; specificity 93.0%; positive predictive value 26.9%; and negative predictive value 96.5%
-
SPILF SPLF 2025. Recommandations de pratique clinique : Actualisation des recommandations de prise en charge des pneumonies aiguës communautaires chez l'adulte par la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) et la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF). Médecine et Maladies Infectieuses FormationPoints forts : 1) La durée de traitement antibiotique est réduite à trois jours si le patient est cliniquement stable à J3. 2) L'hémisuccinate d'hydrocortisone est indiqué en cas de pneumonie aiguë communautaire (PAC) grave ... 3) L'indication des PCR multiplex respiratoire doit être réservée à certaines situations ... 4) L’échographie pleuropulmonaire peut être utilisée en première intention pour le diagnostic radiologique ... 5) Le scanner thoracique est indiqué en cas de radiographie thoracique douteuse
-
Stern 2017. Révision systématique Cochrane : Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database of Systematic ReviewsCorticosteroid therapy reduced mortality and morbidity in adults with severe community acquired pneumonia ... Corticosteroid therapy was associated with more adverse events, especially hyperglycaemia