Vascularites ANCA+ : Polyangéite microscopique

Code/s CIM-10 : M31.7
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 01/11/2021

 Vascularite nécrosante systémique des petits vaisseaux (artérioles, capillaires et veinules), sans granulomes. Les atteintes typiq

Vascularite nécrosante systémique des petits vaisseaux (artérioles, capillaires et veinules), sans granulomes.

Les atteintes typiques sont : 1) rénale, très fréquente (74%, glomérulonéphrite rapidement progressive); 2) pulmonaire (55%, atteinte alvéolaire diffuse, hémorragie alvéolaire); 3) myalgie, arthralgies, arthrite (45%) ; 4) cutanée (40%, purpura surtout); 5) neuropathie périphérique (32%) (French Registry 2020).

Des atteintes intestinales (avec douleurs abdominales), lésions oculaires ou ORL sont aussi possibles, mais moins fréquentes..

Causes :

Maladie auto-immune. Cause primaire inconnue. Les auto-anticorps anti-neutrophiles (ANCA) semblent avoir un rôle pathologique.

Traitements

Liste des traitements : 1ème ligne
  •   Corticoïdes : Metilprednisolone à très forte dose, en IV (250 -1000 mg)
    Traitement d'attaque, si crise grave
    En traitement d'attaque initial, en cas d'atteinte rénale, pulmonaire et/ou polyneuropathie sévères ou rapidement progressives
  •   Corticoïdes : Prednisone
    Traitement initial et d'entretien
    A la dose de 1 mg/Kg initialement, jusqu'à amélioration clinique, puis décroissance très lente. Besoin le plus souvent d'un Tt. prolongué, de 6 à 12 mois
  •   Triméthoprime + Sulfaméthoxazole
    Prévention du Pneumocystis sous corticothérapie
    Pour la prévention des infections à Pneumocystis, chez les patients sous immunosuppresseurs et/ou doses significatives de corticoïdes au long cours
  •   Bisphosphonates : Acides alendronique, risédronique, zolédronique ...
    Prévention de l'ostéoporose associée aux corticoïdes
    A associer aux corticoïdes, dès le début du traitement, pour prévenir l'ostéoporose cortisonique, quasi systématique quand le traitement dure plus que quelques semaines
Cas particuliers
  •   Anticorps monoclonaux Anti-CD20 : Rituximab
    Formes graves et patients à haut risque de récidive
    Chez les patients avec des formes graves ou avec des facteurs de risque de récidive. A montré être égal (ou supérieur) à la cyclophosphamide pour le traitement d'attaque intial (RAVE-ITN 2010), et meilleur que l'azathioprine pour le traitement d'entretien (MAINRITSAN 2014)
  •   Azathioprine
    Tt. d'entretien alternatif, après épisode grave / récidive
    Alternative pour le traitement d'entretien, après remission d'un épisode grave ou en cas de récidive
  •   Cyclophosphamide
    Chez certains patients
    Alternative pour le Tt. d'attaque dans les formes graves
    Alternative pour le Tt. initial des patients avec atteinte rénale et/ou pulmonaire graves, en bolus I.V. de 0,5 - 2 g, à des intervalles de 1 - 4 semaines, pour obtenir une rémision.
    Très peu utilisée en traitement d'entretien actuellement du fait de ses multiples toxicités

Examens diagnostiques

  •   Anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Positifs chez 80-90% des patients
    Positifs chez 80 - 90% des patients avec une polyangéite microscopique. Surtout des pANCA anti-MPO bien que des anti-PR3 chez certains patients
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Examen additionnel :
    Evaluer l'atteinte rénale
    L'insuf. rénale est très fréquente dans la polyangéite microscopique
  •   Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
    Examen additionnel :
    Hématurie microscopique très fréq., marqueur d'atteinte rénale
    L'hématurie microscopique est extremement fréquente, quasi constante
  •   Albuminurie, protéinurie et rapports avec créatinurie
    Examen additionnel :
    Protéinurie très fréquente, marqueur d'atteinte rénale
    Très fréquente aussi, dès qu'il y a atteinte rénale. Peu aller jusqu'au sd. néphrotique
  •   Scanner Thoracique
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Evaluer l'atteinte pulmonaire, fréquente
    Si atteinte respiratoire (fréquente), pour péciser le type et extension des lésions pulmonaires
Autres examens, 2ème intention :
  •   Biopsie rénale (percutanée, par ponction)
    Chez certains patients :
    Si doute diagnostique et atteinte rénale prédominante
    Dans les cas avec atteinte rénale prédominante, en cas de doute, pour préciser le diagnostic, surtout si insuf. rénale rapidement progressive
  •   Fibroscopie bronchique
    Chez certains patients :
    Si doute diagnostique et atteinte pulmonaire prédominante
    Dans les cas avec atteinte pulmonaire prédominate, en cas de doute, pour éliminer autres pathologies, notamment infections pulmonaires et cancers

Références

  • French Registry 2020. Cohorte de population : Microscopic polyangiitis: Clinical characteristics and long-term outcomes of 378 patients from the French Vasculitis Study Group Registry. J Autoimmun
    Between 1966 and 2017, 378 MPA patients (median age 63.7 years) were diagnosed and followed for a mean of 5.5 years ... Non-renal manifestations and several risk factors for death or relapse were frequent in this nationwide cohort. While mortality was low, and mainly due to treatment-related complications, relapses remained frequent, suggesting that MPA management can be further improved
  • Garner 2020. Revue narrative : Updates in the treatment of granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis: At a crossroad. Presse Médicale
    There have been great advances in the management of ANCA associated vasculitis over the past decades. ... We are now in a steroid-sparing and looking ahead to a steroid-free era with new data being published showing lower doses of steroids being equally effective and several ongoing seminal trials looking at agents that could completely replace steroids
  • GFEV 2019. Site Web : Groupe Français d'Étude des Vascularites
    Information à jour et de qualité sur la classification, diagnostic et traitement des vascularites. Voir les rubriques "Infos Vascularites" et "Médecins"
  • MAINRITSAN 2014. Essai randomisé : Rituximab versus azathioprine for maintenance in ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med
    ...115 enrolled patients (87 with granulomatosis with polyangiitis, 23 with microscopic polyangiitis, and 5 with renal-limited ANCA-associated vasculitis) ... At month 28, major relapse had occurred in 17 patients in the azathioprine group (29%) and in 3 patients in the rituximab group (5%) ... More patients with ANCA-associated vasculitides had sustained remission at month 28 with rituximab than with azathioprine
  • Petitpierre 2009. Revue narrative : Utilité de la recherche des autoanticorps dans la pratique quotidienne. Revue Médicale Suisse
    Nous nous limiterons aux anticorps antinucléaires, typiquement associés aux connectivites, et aux anticorps anticytoplasme des neutrophiles (ANCA), utiles à la prise en charge des vasculites à ANCA. Au vu de sa grande sensibilité, l’immunofluorescence indirecte est utilisée comme test de dépistage ; encas de positivité, des autoanticorps plus spécifiquement associés à certaines pathologies auto-immunes sont alors recherchés
  • RAVE-ITN 2010. Essai randomisé : Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med
    Nine centers enrolled 197 ANCA-positive patients with either Wegener's granulomatosis or microscopic polyangiitis. ... Sixty-three patients in the rituximab group (64%) reached the primary end point, as compared with 52 patients in the control group (53%) ... Rituximab therapy was not inferior to daily cyclophosphamide treatment for induction of remission in severe ANCA-associated vasculitis and may be superior in relapsing disease
  • Recos Europe EULAR 2022. Recommandations de pratique clinique : EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Annals of Rheumatic Diseases
    Four overarching principles and 17 recommendations were formulated. We recommend biopsies and ANCA testing to assist in establishing a diagnosis of AAV. For remission induction in life-threatening or organ-threatening AAV, we recommend a combination of high-dose glucocorticoids in combination with either rituximab or cyclophosphamide. We recommend tapering of the dose to a target of 5 mg prednisolone equivalent/day within 4–5 months. .. For remission maintenance of GPA/MPA, we recommend rituximab. In patien