Anticoagulants oraux directs Anti-Xa : Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban

Code ATC : B01AF02, B01AF01
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 13/08/2025

 Inhibition directe, réversible et spécifique, du facteur X activé (Xa) Le Xa est le point d'union des voies intrinsèque et extrinsè

Les -xaban sont facilement résorbées par voie orale (pic plasmatique 2 - 4 heures après la prise, demi-vie 12-14 h) et ont un effet anticoagulant rapide, car inhibent directement le facteur Xa dès qu'ils arrivent dans le sang.

Leur pharmacologie est moins variable entre individus que les antivitamine K, ce qui permet de les administrer à doses fixes, sans besoin de contrôle biologique de l'effet anticoagulant, avec des éventuels ajustements selon la fonction rénale, âge et poids.

Préférés aux antivitamines K, si pas de contre-indication, dans la fibrillation auriculaire et la phlébite / embolie pulmonaire de par leur facilité d'emploi et un léger meilleur rapport bénéfice / risque (COMBINE-AF 2022).

Mécanisme d'action :

Inhibition directe, réversible et spécifique, du facteur X activé (Xa)

Le Xa est le point d'union des voies intrinsèque et extrinsèque et début de la voir commune de la coagulation => réduction de la production de fibrine et du développement d'un thrombus.

Voir le RCP : Apixaban    Rivaroxaban    Edoxaban   

Doses habituelles

  • Apixaban

    Embolie pulmonaire et phlébite : Tt initial

    10 mg x 2/j, pendant 7 jours ; P.O.

    Embolie pulmonaire et phlébite : Suite

    5 mg x 2/j ; P.O.

    Pour les 3, 6, 12 mois (ou plus) nécessaires, selon les facteurs de risque et la récurrence de phlébite / embolies

    Fibrillation atriale : Dose pleine

    5 mg x 2/j ; P.O.

    Fibrillation atriale : Dose reduite

    2,5 mg x 2/j ; P.O.

    Si 2 facteurs ou plus entre : 1) âge > 80 ans, 2) poids < 60 Kg, 3) insuf. rénale (créatinine > 130 μmol/L)

  • Edoxaban

    Embolie pulmonaire et phlébite : Suite

    60 mg x 1/j ; P.O.

    Après traitement initial pendant au moins 5 jours avec une héparine. Traitement pour 3, 6 ou 12 mois (ou plus), selon les facteurs de risque et les récurrences

    Fibrillation atriale : Dose pleine

    60 mg x 1/j ; P.O.

    Note : l'edoxaban n'est pas commercialisé en France

    Toutes indications : Dose reduite

    30 mg x 1/j ; P.O.

    Si : 1) insuf. rénale (DFG entre 15 et 50 ml/min), ou
    2) poids < 60 Kg, ou
    3) traitement concomitant par ciclosporine, dronédarone, érythromycine ou kétoconazole

  • Rivaroxaban

    Embolie pulmonaire et phlébite : Tt initial

    15 mg x 2/j, pendant 3 semaines ; P.O.

    Embolie pulmonaire et phlébite : Suite

    20 mg x 1/j ; P.O.

    Pour les 3, 6, 12 mois (ou plus) nécessaires, selon les facteurs de risque et la récurrence de phlébite / embolies

    Fibrillation atriale : Dose pleine

    20 mg x 1/j ; P.O.

    Fibrillation atriale : Dose reduite

    15 mg x 1/j ; P.O.

    Si insuf. rénale (DFG entre 15 et 50 ml/min)

A surveiller

  • Tout saignement extériorisé
    Effet indésirable fréquent : Sang :
    Arrêt immédiat de l'anticoagulant si saignement significatif
    Epistaxis, gingivorragie, hémoptysie, hémathemèse, rectorragie ou melena, hématome important, etc => peuvent indiquer un surdosage ou une lésion sous-jacente à risque => arrêt temporaire et évaluation
  •   Numération formule sanguine (NFS)
    Effet indésirable fréquent : Sang :
    Dépister une anémie => possible saignement occulte
    Vérifier hémoglobine et plaquettes avant le début du traitement : si anémie, quelle origine ? Suivre après régulièrement : si apparition d'une anémie en cours de traitement, forte probabilité de saignement digestif chronique
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Pathologie à risque : Insuf. rénale :
    Vérifier la fonction rénale
    Vérifier la fonction rénale avant le début du traitement, puis régulièrement : contre-indiqués si insuf. rénale très sévère (DFG < 15 ml/min)
  •   Coagulation : Activité anti-facteur X activé (anti-Xa) des anticoagulants oraux : Rivaroxaban, Apixaban
    Objectif thérapeutique :
    Pas en routine, mais dans situations particulières
    Non recommandé en routine, seulement dans certaines situations particulières : hémorragie grave avec suspicion de surdosage, besoin de chirurgie ou procédure invasive urgente, patient avec plusieurs facteurs de risque de surdosage (ex. fonction rénale limite, très bas poids, âge avancé)
  •   Coagulation : Temps de prothrombine (TP), Temps de céphaline activé (TCA), fibrinogène
    Objectif thérapeutique :
    Ne pas faire ! résultats ininterprétables
    Résultats ininterprétables. Les examens habituels de la coagulation sont altérés par le traitement par anti-Xa, mais leur modification n'est pas corrélée à l'effet anticoagulant réel

Précautions

  • Contre-indiqués si hémorragie active ou hémorragie grave récente
    Contre-indication :
    Risque d'aggravation ou récidive de l'hémorragie
    Contre-indiqués dans toute hémorragie grave (digestive, intra-crânienne, rétinienne, urologique ...) active ou récente
  • Contre-indiqués si lésion ou pathologie à haut risque de saignement
    Contre-indication :
    Risque d'induire une hémorragie sévère
    Incluant ulcère-gastroduodénal active, varices oesophagiennes, cancers digestifs, chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmologique récentes, malformations artério-veineuses, anévrysmes vasculaires et maladies hématologiques comportant une thrombopénie ou coagulopathie
  • Contre-indiqués si insuf. rénale sévère
    Contre-indication :
    Si DFG < 15 ml/min
    Si DFG < 15 ml/min. Utiliser avec précaution chez des patients avec un DFG 15 - 30 ml/min
  • Contre-indiqués si insuf. hépatique sévère
    Contre-indication :
    Elimination hépato-biliaire en partie
    Et grande prudence chez des patients avec insuf. hépatique modérée, ou élévation persistante des transaminases et/ou bilirrubine
  • Ne pas associer à l'aspirine, autres anticoagulants ou AINS
    Interaction majeure :
    Risque hémorragique accru
    Car risque hémorragique accru. Sauf dans certaines situations espécifiques où le risque thrombotique dépase le risque embolique (ex. fibrillation atriale et pose d'un stent coronaire)
  • Ne pas associer aux inhibiteurs puissants du CYP3A4 ou de la P-gp
    Interaction majeure :
    Risque de surdosage
    Dont : antimycosiques azolés (kétoconazole, itraconazole, voriconazole, etc), inhibiteurs de la protéase du VIH (ritonavir, etc), ciclosporine, dronédarone, érythromycine.
    Interaction moindre avec : amiodarone, quinidine, clarithromycine, vérapamil, diltiazem et naproxène => à évaluer contre les bénéfices escomptés du traitement (et éventuellement contrôler l'activité anti-Xa spécifique pour exclure un surdosage)
  • Non recommandés si prothèse valvulaire mécanique ou sténose mitrale
    Pathologie à risque :
    Moins efficaces que la warfarine / AVK
    Dans ces situations, les anticogulants oraux directs sont moins efficace que la warfarine pour prévenir les embolies d'origine cardiaque (INVICTUS 2022)

Autres précautions :

  • Non recommandés dans le syndrome des antiphospholipides
    Pathologie à risque :
    Probablement moins efficaces que la warfarine
    Les données existantes suggèrent que les anti-Xa seraient moins efficaces que la warfarine dans cette pathologie
  • Perte d'efficacité possible en association aux inducteurs du CYP3A4 et de la P-gp
    Interaction à risque :
    Rifampicine, anti-épileptiques
    Notamment : rifampicine, anti-épileptiques (phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital ...), millepertuis (Hypericum perforatum)
  • Grossesse et allaitement : pas de données
    Grossesse et allaitement :
    Pas de données chez l'humain
    Pas de données chez les humains. Pas d'effets délétères observés chez les animaux. Il est préférable de ne pas les utiliser, si possible, dans ces situations

Indications

  • Phlébite et Embolie pulmonaire
    1er choix, sauf si embolie pulmonaire grave ou insuf. rénale sévère, pour le traitement initial (à doses plus hautes) et pour le relais postérieur. Aussi efficaces que les héparines de bas poids moléculaire chez les patients avec cancer, sauf cancer digestif => risque accru de saignement
  • Fibrillation atriale
    Pour prévenir les embolies cérebrales et artérielles. A préférer aux antivitamines K, sauf si prothèse valvulaire, sténose mitrale ou insuf rénale sévère (Recos USA 2019, Recos Europe 2020, INVICTUS 2022)

Références