Héparines de bas poids moléculaire (HBPM), dose curative

Code ATC : B01AB**
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 11/03/2022

 Inhibition du facteur X activé (Xa), point d'union des voies intrinsèque et extrinsèque et début de la voir comunne de la coagulation => rédu

Sélection de différents fragments de bas poids moléculaire de l'héparine, les HBPM ont très peu d'effet sur la thrombine et ont plusieurs avantages par rapport à l'héparine non fractionnée :

1) Un risque hémorragique et de thrombopénie moindre (mais non nul).

2) Une action plus prolongée, avec une activité anticoagulant pendant 12 heures ou plus.

2) Moins de variations inter-individuelles, permettant une posologie en fonction du poids, sans surveillance biologique ou avec une surveillance limitée.

La limitation principale pour leur utilisation est l'insuf. rénale sévère, où elles sont contre-indiquées.

Mécanisme d'action :

Inhibition du facteur X activé (Xa), point d'union des voies intrinsèque et extrinsèque et début de la voir comunne de la coagulation => réduction de la production de fibrine et du développement d'un thrombus.

Voir le RCP : Enoxaparine    Tinzaparine    Nadroparine, dosage 1 injection/j    Nadroparine, dosage 2 injections/j    Daltéparine, dosage 2 injections/j    Daltéparine, dosage 1 injection/j   

Doses habituelles

  • Daltéparine

    Traitement curatif, 2 injections/j

    100 UI / Kg x 2/j ; S.C.

    Traitement curatif, 1 injection/j

    200 UI / Kg x 1/j ; S.C.

    Pendant le 1er moi, puis 150 UI / Kg x 1/j

  • Enoxaparine

    Traitement curatif

    100 UI / Kg x 2/j ; S.C.

    Eqivalence : 100 UI = 1 mg. Dose I.V. initial possible dans le sd. coronarien aigu avec sus-décalage du ST (30 mg I.V.)

    Curatif, Insuf. rénale sévère

    100 UI / Kg x 1/j ; S.C.

    Chez les patients avec un DFG entre 15 et 30 ml/min. Ne pas utiliser si DFG < 15 ml/min

  • Nadroparine

    Traitement curatif, 2 injections/j

    85 UI / Kg x 2/j ; S.C.

    Traitement curatif, 1 injection/j

    171 UI / Kg x 1/j ; S.C.

  • Tinzaparine

    Traitement curatif

    175 UI / Kg x 1/j ; S.C.

A surveiller

  • Tout saignement extériorisé
    Effet indésirable fréquent : Sang :
    Epistaxis, gingivorragie, hémoptysie, hémathemèse, rectorragie ou melena, hématome important, etc => peuvent indiquer un surdosage ou une lésion sous-jacente à risque => arrêt temporaire et évaluation
  •   Numération formule sanguine (NFS)
    Effet indésirable fréquent : Sang :
    Surveiller l'hémoglobine => hémorragie occulte (digestive, partie molle ..) si anémie aiguë. Surveiller les plaquettes => thrombopénie induite par l'héparine (fréquence : 0,1-1%)
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Pathologie à risque : Insuf. rénale :
    Vérifier la fonction rénale avant le début du traitement, puis régulièrement : contre-indiqués si insuf. rénale sévère (DFG < 30 ml/min (< 15 ml/min pour l'énoxaparine))
  •   Coagulation : Activité anti-facteur X activé (anti-Xa) des héparines
    Objectif thérapeutique :
    Si traitement prolongé au délà de quelques jours ou patient à risque de surdosage (insuf. rénale ...). Intervalle souhaité : 0,5 - 1 UI anti-Xa/ml

Précautions

  • Contre-indiqués si hémorragie active ou hémorragie grave récente
    Contre-indication :
    Contre-indiqués dans toute hémorragie grave (digestive, intra-crânienne, rétinienne, urologique ...) active ou récente
  • Contre-indiqués si lésion ou pathologie à haut risque de saignement
    Contre-indication :
    Incluant ulcère-gastroduodénal active, varices oesophagiennes, cancers digestifs, chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmologique récentes, malformations artério-veineuses, anévrysmes vasculaires et maladies hématologiques comportant une thrombopénie ou coagulopathie
  • Contre-indiqués si insuf. rénale sévère
    Contre-indication :
    Si DFG < 30 ml/min (< 15 ml/min pour l'énoxaparine)
  • Ne pas associer à l'aspirine, autres anticoagulants ou AINS
    Interaction majeure :
    Car risque hémorragique accru. Sauf dans certaines situations espécifiques où le risque thrombotique dépase le risque embolique (ex. sd. coronarien aigu)

Autres précautions :

  • Contre-indiqués si antécédents de thrombopénie induite par l'héparine
    Contre-indication :
    Si thrombopénie immune à l'héparine confirmée ou présence d'anticorps anti-facteur plaquéttaire 4 (anti-FP4) positifs
  • Eviter les injections intra-musculaires, ponctions intra-articulaires, artérielles et infiltrations sympatiques
    Effet indésirable fréquent :
    Risque important d'hématome / hémorragie locale

Indications

  • Phlébite et Embolie pulmonaire
    Pour le traitement initial, si EP grave, ou en option aux anti-Xa, sauf si insuf. rénale très sévère (possibles jusqu'à un DFG ≤ 15 ml/min). Relayées ensuite par un anticoagulant oral, mais possible de les maintenir au long cours si grossesse ou cancer

Références