Fibrillation atriale
Code/s CIM-10 : I48.0; I48.1; I48.2
Auteur : Dr Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 15/09/2025
La fibrillation atriale (FA) se caractérise par une perte du rythme sinusal normal, déplacé par des circuits de ré-entrée multiples → activité auricul
La fibrillation atriale (FA) se caractérise par une perte du rythme sinusal normal, déplacé par des circuits de ré-entrée multiples → activité auriculaire irrégulière et rapide sur l'ECG.
Fortement associée au vieillissement cardiaque, sa prévalence croit exponentiellement après 70 ans.
La FA peut avoir des conséquences :
- hémodynamiques : malaise, syncope, fatigue, dyspnée ... leur sévérité étant très corrélée au degré de tachycardie, très variable d'un patient à l'autre.
- emboliques : embolie cérébrale, mésentérique, d'une extrémité, rénale ...
- Asymptomatique dans 22-33% des cas.
Causes :
Dans la plupart des cas, la FA est secondaire à une cardiopathie (hypertensive, ischémique, valvulaire ...).
Elle peut aussi être 2aire à une maladie extracardiaque : pulmonaire (BPCO, embolie, fibrose, ...), de la thyroïde, apnée du sommeil, autres.
Chez des patients jeunes, la FA peut résulter d'une anomalie isolée du système de conduction.
Traitements
Approche intégral CARE
( Recos Europe ESC 2024 , )
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La prise en charge doit être globaleNon limitée a la seule arythmie. Suivre une approche intégrale (CARE) :
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C : Comorbidités et facteurs de risque CardiovasculairesDépister et traiter : diabète, obésité, hypertension, insuf. cardiaque, apnée du sommeil.
Eduquer le patient. Evaluer le mode de vie -
A : AnticoagulationSi score score CHA2DS2-VA ≥ 2. Voir ci-dessous
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R : Réduire les symptômes - D'abord, ralentir :Si fréq. cardiaque > 110 bpm => Voir détails ci-dessous.
Cela peut être suffisant pour certains patients, notamment les patients âgés -
R : Réduire les symptômes - Considérer un contrôle du rythmeEssayer de récupérer et maintenir un rythme sinusal, avec une Ablation de la FA ou des antiarythmiques : Amiodarone ou Flécaïne => Avis spécialisé requis.
Chez des patients sélectionnés : -
-- FA paroxystique récurrente et produisant des symptômes avec repercussion dans la vie du patient
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-- En étude actuellement pour le Tt. initial, précoce, de la FA paroxystique, idéalément après le 1er épisode (EARLY-AF 2023)
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E : ré-Evaluation régulièreRéévaluer l'ensemble du traitement en fonction de l'évolution du patient
Anticoagulation d'une FA
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Selon le score CHA2DS2-VA :-- CHA2DS2-VA = 0 : Très bas risque d'embolie. Aucun traitement antithrombotique n'est nécessaire.
L'aspirine n'est plus recommandée dans la FA -
-- CHA2DS2-VA = 1 : Bas risque d'embolie. Discuter avec le.a patient.e les avantages et risques d'une anticoagulation => décision partagée (Voir SINGLE-AF 2026)
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-- CHA2DS2-VA ≥ 2 : Indication d'une anticoagulation
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Choix du traitement anticoagulant :Préférer un anticoagulant oral direct : Anti-Xa : Apixaban, Rivaroxaban ou Dabigatran
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-- Si Insuf. Rénale très sévère, Valve mécanique, Sténose mitrale : Préférer la Warfarine, ajustée à un INR entre 2 et 3
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Si contre-indication à l'anticoagulationConsidérer la Fermeture de l'auricule gauche par voie percutanée => Service de cardiologie spécialisé
Ralentir une FA
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Si pas de contre-indicationPréférer un Bêta-bloquant cardiosélectif (Meilleurs résultats cardiovasculaires au long cours)
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Si insuf. cardiaque décompenséeRalentir avec Digoxine, I.V. ou P.O, selon le degré d'urgence. Eviter initialement bêta-bloquants, diltiazem et vérapamil (Inotropes (-))
Liste des traitements : 1ème ligne
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Pour ralentir la FA (et réduire les récurrences)Pour ralentir la fréquence cardiaque, si tachycardie, en l'absence d'insuf. cardiaque décompensée (effet inotrope (-)) et de bronchospasme non contrôlé.
Si le patient revient en rythme sinusal, ils réduisent aussi le nombre de récurrences de la FA (Valembois 2019) -
Pour ralentir la FA, si Insuf. cardiaque décompenséePour ralentir la fréquence cardiaque, si nécessaire, si insuf. cardiaque décompensée (effet inotrope (+) favorable pour le traitement de l'insuf. cardiaque).Au long cours, une fois l'insuf. cardiaque compensée, considérer un switch par bêta-bloquant ou diltiacem pour ralentir, car moins de risque d'effet indésirable grave
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Prévention des embolies, si CHA2DS2 ≥ 2Pour prévenir les embolies cérebrales et artérielles. A préférer aux antivitamines K, sauf si prothèse valvulaire, sténose mitrale ou insuf rénale sévère (Recos USA 2019, Recos Europe 2020, INVICTUS 2022)
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Prévention des embolies, si CHA2DS2 ≥ 2Pour prévenir les embolies cérebrales et artérielles. A préférer aux antivitamines K, sauf si prothèse valvulaire, sténose mitrale ou insuf rénale sévère (Recos USA 2019, Recos Europe 2020)
Traitements alternatifs
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Pour ralentir la FA, si bêta-bloquants contre-indiquésPour ralentir la fréquence cardiaque (diltiacem surtout), si nécessaire, en absence d'insuf. cardiaque décompensée (car effet inotrope (-))
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Maintien du rythme sinusal chez des patients sélectionnésA considérer en cas de FA paroxystique, récurrente et produisant des symptômes avec repercussion dans la vie du patient. En étude actuellement pour le Tt. initial, précoce, de la FA paroxystique, idéalément après le tout 1er épisode (EARLY-AF 2023).
Plus efficace que les antiarythmiques (EARLY-AF 2023, STOP-AF 2021) mais procédure complexe disponible seulement dans des services spécialisés -
Attention ! Traitement à risque
Maintien du rythme sinusal chez certains patients, mais toxicitéPour récupérer et maintenir un rythme sinusal, si on choisi cette stratégie, chez des patients sélectionnés, symptomatiques malgré un contrôle correct de la fréquence cardiaque.
ATTENTION ! : Risque cumulatif dans le temps d'effets indésirables graves thyroïdiens, pulmonaires, neurologiques ou hépatiques, et nombreuses interactions médicamenteuses => surveillance régulière et éducation du patient
Cas particuliers
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En situation d'urgence, si FA paroxystique rapide mal toléréeEn cas d'une FA paroxystique (non permanente) très rapide et mal tolérée (> 140 -150 bpm), en situation d'urgence (OAP grave, choc ...), comme traitement initial, pour essayer d'obtenir une reversion rapide en rythme sinusal
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Anticoagulation, si valve mécanique, I. rénale très sévèrePour prévenir les embolies cérebrales et artérielles. Anticoagulant de choix si valve mécanique, rétrecissement mitral ou insuf rénale très sévère (DFG < 15-20 ml/min) (Recos USA 2019, Recos Europe 2020).
INR à maintenir entre 2 et 3. -
Attention ! Traitement à risque
Maintien du rythme sinusal si coeur sain (FA isolée)Pour récupérer et maintenir un rythme sinusal, si cette stratégie est choisie, chez des patients très sélectionnés, avec FA isolée, symptomatiques malgré un contrôle adéquat de la fréquence cardiaque.
ATTENTION ! : Contre-indiquée si maladie coronaire, cardiopathie structurelle, hypertrophie ventriculaire, FEVG diminuée ou en association avec tout médicament pouvant allonger le QT => risque d'arythmie ventriculaire grave
Examens diagnostiques
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Examen de choix pour le diagnostic :
Diagnostic formel de la FADiagnostic de la FA : une confirmation ECG est nécessaire pour poser le diagnostic -
Examen de choix pour le diagnostic :
Diagnostic formel de la FARecherche de la FA, si suspicion clinique et ECG initial négatif. Ou ECG répété régulièrement (plusieurs dispositifs portables disponibles) ou moniteur ECG implantable (Kahwati 2022) -
Examen de choix pour le diagnostic :
Cardiopathie associée ?Préciser s'il existe une cardiopathie ou valvulopathie sous-jacente (fréquentes) ainsi que la répercussion de la FA (taille de l'oreillette gauche) -
Examen additionnel :
Exclure une hyperthyroïdieEliminer un hyperthyroïdisme (cause possible de la FA)
Autres examens, 2ème intention :
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Chez certains patients :
Si maladie coronaire suspectéeSi suspicion clinique de maladie coronaire. Ou scintigraphie cardiaque ou échographie d'effort -
Chez certains patients :
Si maladie bronchique / pulmonaire suspectéeSi suspicion clinique de maladie pulmonaire sous-jacente ayant precipité la FA
Scores, Listes utiles
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Estimation du risque d'embolie cérébrale ou systémique, et donc de l'indication d'une anticoagulation, chez un patient ayant une FA
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Estimation du risque hémorragique sous traitement anticoagulant, chez les patients qui ont besoin d'anticoagulation
Diagnostic différentiel
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Pareil que pour une TPSV, il peut être difficile de différentier une TV d'une FA rapide avec QRS élargi (bloc de branche ou trouble de conduction induit par la haute fréquence cardiaque). L’irrégularité de la FA est souvent le marqueur le plus efficace pour différentier
Références
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COMBINE-AF 2022. Méta-analyse de données individuelles : Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in Patients With Atrial Fibrillation: Patient-Level Network Meta-Analyses of Randomized Clinical Trials With Interaction Testing by Age and Sex. CirculationA total of 71 683 patients were included (29 362 on standard-dose DOAC, 13 049 on lower-dose DOAC, and 29 272 on warfarin). Compared with warfarin, standard-dose DOACs were associated with a significantly lower hazard of stroke or systemic embolism (.. [3.01%] versus .. [3.69%]..), death (.. [7.76%] versus .. [8.42%]..), and intracranial bleeding (.. [0.63%] versus .. [1.40%]..), but no statistically different hazard of major bleeding (.. [5.05%] versus .. [5.94%] ... Compared with warfarin, DOACs have more
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EARLY-AF 2023. Essai randomisé : Progression of Atrial Fibrillation after Cryoablation or Drug Therapy. N Engl J MedWe report the 3-year follow-up of [303] patients with paroxysmal, untreated atrial fibrillation who were .. randomly assigned to undergo initial rhythm-control therapy with cryoballoon ablation or .. antiarrhythmic drug. .. Initial treatment of paroxysmal atrial fibrillation with catheter cryoballoon ablation was associated with a lower incidence of persistent atrial fibrillation or recurrent atrial tachyarrhythmia .. than initial use of antiarrhythmic drugs
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INVICTUS 2022. Essai randomisé de grande taille : Rivaroxaban in Rheumatic Heart Disease–Associated Atrial Fibrillation. N Engl J MedOf 4565 enrolled patients, 4531 were included in the final analysis. The mean age of the patients was 50.5 years ... Among patients with rheumatic heart disease and atrial fibrillation, vitamin K antagonist therapy led to a lower rate of a composite of cardiovascular events or death than rivaroxaban therapy, without a higher rate of bleeding
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Kahwati 2022. Revue systématique : Screening for Atrial Fibrillation: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMAAlthough screening can detect more cases of unknown atrial fibrillation (AF), evidence regarding effects on health outcomes is limited. Anticoagulation was associated with lower risk of first stroke and mortality but with increased risk of major bleeding, although estimates for this harm are imprecise; no trials assessed benefits and harms of anticoagulation among screen-detected AF populations
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Recos FA Europe 2024. Recommandations de pratique clinique : 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J.. the task force has consolidated and evolved past approaches to develop the AF-CARE framework (Atrial Fibrillation—[C] Comorbidity and risk factor management, [A] Avoid stroke and thromboembolism, [R] Reduce symptoms by rate and rhythm control, [E] Evaluation and dynamic reassessment). Comorbidities and risk factors is placed as the initial and central component of patient management ... followed by considering how best to [A] avoid stroke .. and then the options available to .. [R] rate and rhythm contro
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Recos USA AHA/ACC/HRS 2019. Recommandation de pratique clinique : 2019 Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. CirculationEn anglais. Dernière mise à jour des recommandations nord-américaines sur la prise en charge de la FA, centré plus particulièrement dans l'usage des anticoagulants
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SINGLE-AF 2026. Essai randomisé de grande taille : Anticoagulation for Atrial Fibrillation with Intermediate Stroke Risk. N Engl J Medpatients with atrial fibrillation and an intermediate risk of stroke (a score of 1 in men and 2 in women on the CHA2DS2-VASc ..) .. 902 were assigned to receive DOAC therapy and 901 were assigned to receive no anticoagulant .. a primary end-point event [stroke, systemic embolism, major bleeding, or cardiovascular death] had occurred in 4 patients (cumulative incidence, 0.5%) in the DOAC group and in 13 (cumulative incidence, 1.5%) in the no-anticoagulant group (difference, −1.0% ..) .. DOAC therapy led to a
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STOP-AF 2021. Essai randomisé : Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation. N Engl J MedThe Kaplan-Meier estimate of the percentage of patients with treatment success at 12 months was 74.6% in the ablation group and 45.0% In the drug-therapy group ... Cryoballoon ablation as initial therapy was superior to drug therapy for the prevention of atrial arrhythmia recurrence in patients with paroxysmal atrial fibrillation
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Valembois 2019. Révision systématique Cochrane : Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database of Systematic ReviewsLes bêtabloquants diminuent de façon significative le nombre de récurrences de fibrillation atriale. Le sotalol est associé à un ecès de mortalité