Fibrillation atriale

Code/s CIM-10 : I48.0;I48.1;I48.2
Auteur : Dr Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 08/03/2022

 Arythmie caractérisée par une perte du rythme sinusal normal, déplacé par une activité auriculaire i

Arythmie caractérisée par une perte du rythme sinusal normal, déplacé par une activité auriculaire irrégulière et rapide, conséquence de circuits de ré-entrée multiples.

La fibrillation atriale (FA) peut avoir des conséquences hémodynamiques (malaise, syncope, fatigue, dyspnée ...) ou emboliques (embolie cérébrale ou systémique). La sévérité des symptômes dépend en grande partie du degré de tachycardie, très variable.

La FA a une grande tendance à la récurrence, qui fait difficile maintenir un rythme sinusale au long cours.

Causes :

Dans la plupart des cas, la FA est secondaire à une cardiopathie (hypertensive, ischémique, valvulaire ...). Elle peut aussi être 2aire à une maladie pulmonaire (BPCO, fibrose ...), thyroïde ou autres. Chez des patients jeunes, peut résulter d'une anomalie isolée du système de conduction.

Traitements

Approche intégral ABC

( Recos Europe ESC 2020 , )
  • A : Anticoagulation : Si score CHA2DS2-Vasc ≥ 2. Voir ci-dessous
  • B : Améliorer les symptômes (1) - Ralentir : Ralentir d'abord la FA, si FC > 110 bpm. Voir ci-dessous
  • B : Améliorer les symptômes (2) - Contrôle du rythme : Chez des patients sélectionnés : Essayer de récupérer et maintenir un rythme sinusal, avec des Antiarythmiques : Amiodarone, Flécaïne ou une Ablation percutanée de la FA
  • C : Comorbidités et facteurs Cardiovasculaires : Dépister et traiter : Diabète, Obésité, Hypertension, Apnée du sommeil, Insuf. cardiaque

Anticoagulation d'une FA

( Recos Europe ESC 2020 , Recos USA AHA 2019 , )
  • Score CHA2DS2-Vasc = 0 (ou 1 si femme) : Très bas risque d'embolie. Aucun traitement n'est recommandé. L'aspirine n'est plus recommandée dans la FA
  • Score CHA2DS2-Vasc = 1 (ou 2 si femme) : Bas risque d'embolie. Discuter avec le.a patient.e les avantages et risques d'une anticoagulation
  • Score CHA2DS2-Vasc ≥ 2 (ou 3 si femme) : Indication d'une anticoagulation. Préférer un Anti-Xa : Apixaban, Rivaroxaban ou le Dabigatran
  • I. Rénale sévère, Valve mécanique, Sténose mitrale : Préférer la Warfarine comme anticoagulant, ajustée à un INR entre 2 et 3
  • Contre-indication à l'anticoagulation : La Fermeture de l'auricule gauche par voie percutanée peut être une option => service de cardiologie spécialisé

Ralentir une FA

( Recos Europe ESC 2020 , Recos USA AHA 2019 , )
  • Si pas de contre-indication : Préférer un Bêta-bloquant cardiosélectif (Meilleurs résultats cardiovasculaires au long cours)
  • Si poussée d'insuf. cardiaque : Eviter les bêta-bloquants initialement. Ralentir avec Digoxine I.V. ou P.O, selon le degré d'urgence
  • Si asthme ou BPCO décompensés : Eviter les bêta-bloquants initialement. Ralentir avec Diltiacem ou Digoxine (N'aggravent pas un bronchospasme)
  •   Bêta-bloquants cardiosélectifs
    Traitement de 1er choix :
    Pour ralentir la FA + réduit les récurrences
    Pour ralentir la fréquence cardiaque, si tachycardie, en absence d'insuf. cardiaque décompensée (effet inotrope (-)) et de bronchospasme non contrôlé.
    Si le patient revient en rythme sinusal, ils réduisent aussi le nombre de récurrences de la FA (Valembois 2019)
  •   Antagoniste calciques bradycardisants : Diltiacem, Vérapamil
    Traitement de 1er choix :
    Pour ralentir la FA
    Pour ralentir la fréquence cardiaque (diltiacem surtout), si nécessaire, en absence d'insuf. cardiaque décompensée (car effet inotrope (-))
  •   Autres antiarythmiques : Digoxine
    Chez certains patients :
    Pour ralentir la FA si Insuf. cardiaque décompensée
    Pour ralentir la fréquence cardiaque, si nécessaire, si insuf. cardiaque décompensée (effet inotrope (+)).
  •   Anticoagulants oraux directs Anti-Xa : Apixaban, Rivaroxaban
    Traitement de 1er choix :
    Prévention des embolies, si CHA2DS2 ≥ 2
    Pour prévenir les embolies cérebrales et artérielles. A préférer aux antivitamines K, sauf si prothèse valvulaire, sténose mitrale ou insuf rénale sévère (Recos USA 2019, Recos Europe 2020, INVICTUS 2022)
  •   Anticoagulants oraux directs : Dabigatran
    Traitement de 1er choix :
    Prévention des embolies, si CHA2DS2 ≥ 2
    Pour prévenir les embolies cérebrales et artérielles. A préférer aux antivitamines K, sauf si prothèse valvulaire, sténose mitrale ou insuf rénale sévère (Recos USA 2019, Recos Europe 2020)
  •   Anticoagulants anti-vitamine K : Warfarine
    Chez certains patients :
    Prévention des embolies si valve mécanique ou Insuf. rénale sévè
    Pour prévenir les embolies cérebrales et artérielles. INR à maintenir entre 2 et 3. Anticoagulant de choix si valve mécanique, rétrecissement mitral ou insuf rénale sévère (Recos USA 2019, Recos Europe 2020)
Traitements alternatifs, 2ème ligne :
  •   Choc électrique (Cardioversion) externe
    Chez certains patients :
    FA paroxystique rapide mal tolérée, en situation d'urgence
    En cas d'une FA paroxystique (non permanente) très rapide et mal tolérée (> 140 -150 bpm), en situation d'urgence, comme traitement initial, pour essayer d'obtenir une reversion rapide en rythme sinusal
  •   Ablation percutanée d'une arythmie cardiaque
    Chez certains patients :
    FA paroxystique récurrente avec symptômes importants
    A considérer en cas de FA paroxystique, récurrente et produisant des symptômes avec repercussion dans la vie du patient. En étude actuellement pour le Tt. initial, précoce, de la FA paroxystique (EARLY-AF 2023).
    Plus efficace que les antiarythmiques (EARLY-AF 2023, STOP-AF 2021). Cemendant, procédure complexe disponible seulement dans des centres spécialisés
  •   Antiarythmiques de classe III : Amiodarone
    Attention ! Traitement à risque :
    Maintien du rythme sinusal après l'avoir récupéré
    Pour récupérer et maintenir un rythme sinusal, si on choisi cette stratégie.
    ATTENTION ! : Risque cumulatif dans le temps d'effet indésirable grave thyroïdien, pulmonaire, neurologique ou hépatique, et nombreuses interactions médicamenteuses
  •   Antiarythmiques de classe IC : Flécaïne
    Attention ! Traitement à risque :
    Maintien du rythme sinusal si coeur relativement sain
    Pour récupérer et maintenir un rythme sinusal, si cette stratégie est choisie.
    ATTENTION ! : Contre-indiquée si maladie coronaire, cardiopathie structurelle ou FEVG diminuée => risque d'allongement du QT et d'arythmie ventriculaire grave. Interaction avec tout médicament pouvant modifier le QT

Examens diagnostiques

  •   Electrocardiogramme (ECG)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Diagnostic formel de la FA
    Diagnostic de la FA : une confirmation ECG est nécessaire pour poser le diagnostic
  •   Holter ECG de 24 heures
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Diagnostic formel de la FA
    Recherche de la FA, si suspicion clinique et ECG initial négatif. Ou ECG répété régulièrement (plusieurs dispositifs portables disponibles) ou moniteur ECG implantable (Kahwati 2022)
  •   Echographie cardiaque
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Cardiopathie associée ?
    Préciser s'il existe une cardiopathie ou valvulopathie sous-jacente (fréquentes) ainsi que la répercussion de la FA (taille de l'oreillette gauche)
  •   Thyréostimuline (TSH)
    Examen additionnel :
    Exclure une hyperthyroïdie
    Eliminer un hyperthyroïdisme (cause possible de la FA)
Autres examens, 2ème intention :
  •   Epreuve d’effort
    Chez certains patients :
    Si maladie coronaire suspectée
    Si suspicion clinique de maladie coronaire. Ou scintigraphie cardiaque ou échographie d'effort
  •   Scanner Thoracique
    Chez certains patients :
    Si maladie bronchique / pulmonaire suspectée
    Si suspicion clinique de maladie pulmonaire sous-jacente ayant precipité la FA

Scores, Listes utiles

Références