Inhibiteurs du SGLT2 : Dapagliflozine, Empagliflozine, …

Code ATC : A10BK01, A10BK03
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 23/08/2023

 Inhibition très puissante, sélective et réversible du co-transporteur de sodium-glucose de type

Initialement développés comme anti-diabétiques. L'effet glycosurique et la réduction de la glycémie sont proportionnels au degré d'hyperglycémie, très faibles à glycémie normale, => faible risque d'hypoglycémie.

Ces médicaments ont aussi des effets cardiovasculaires et rénaux: augmentation de la diurèse, de la natriurèse, réduction modérée de la pression artérielle, effet néphroprotecteur.

Ils ont prouvé une diminution des événements rénaux et cardiovasculaires chez les diabétiques, mais aussi une réduction de la progression de l'insuf. cardiaque et de l'insuf. rénale chez des patients non-diabétiques, dans plusieurs grands essais randomisés (Voir références).

Mécanisme d'action :

Inhibition très puissante, sélective et réversible du co-transporteur de sodium-glucose de type 2 (SGLT2) à niveau du tubule rénale => diminution de la réabsorption de glucose, perte de glucose et Na+ dans les urines et réduction de la glycémie.

Voir le RCP : Empagliflozine    Dapagliflozine   

Doses habituelles

  • Dapagliflozine

    Initiale

    5 mg x1/j ; P.O.

    Dose récommandée pour le diabète type 1 (toujours associée à un traitement par insuline !)

    Habituelle (et maximale)

    10 mg x1/j ; P.O.

    Diabète type 2, insuf. cardiaque, insuf. rénale chronique

  • Empagliflozine

    Habituelle

    10 mg x1/j ; P.O.

    Dose utilisée pour l'insuf. cardiaque et l'insuf. rénale chronique dans les essais cliniques

    Maximale

    25 mg x1/j ; P.O.

    Chez le patient qui tolère 10mg, a un DFG ≥60 ml/min et nécessite un contrôle glycémique plus strict

A surveiller

  • Symptômes mictionnels ou génitales
    Augmentation du risque d'infection urinaire, de vulvovaginite ou de balanite : la glycosurie induite peut favoriser la colonisation et infection par des bactéries et candida
    Effet indésirable fréquent :
    Risque accru d'infection urinaire ou génitale
  • Etat d'hydratation
    Les gliflozines produisent une augmentation de la diurèse et peuvent favoriser une déshydratation et insuf rénale fonctionnelle
    Effet indésirable fréquent : Rein :
    Peuvent favoriser une déshydratation
  • Pression artérielle
    Petit effet hypotenseur. Peut poser problème chez les patients traités par anti-hypertensives, diurétiques ou les patients âgés ou aux antécédents d'hypotension orthostatique
    Effet indésirable fréquent : CardioVasc :
    Effet hypotenseur, habituellement faible
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    L’efficacité glycémique dépend de la fonction rénale : diminuée dans l’insuf. rénale modérée et très réduite dans l’insuf. rénale sévère.
    Dans le diabète : recommandé de ne pas les initier si le DFG est < 60 ml/min, et de les arrêter si le DFG devient chroniquement < 45 ml/min.
    Dans l'insuf. cardiaque, par contre, l'effet persiste, voire est plus grand, chez les patients avec un DFG entre 30 et 15-20 ml/min (Maddaloni 2023)
    Effet indésirable fréquent : Rein :
    Créatinine : moindre efficacité si insuf. rénale

Précautions

  • Contre-indiqués en cas d'insuf rénale aiguë fonctionnelle (dépletion) ou obstructive
    Car ils peuvent aggraver la situation => Les arrêter temporairement jusqu'à résolution de l'insuf rénale
    Contre-indication :
    Peuvent l'aggraver
  • Non recommandés si Insuf. rénale chronique sévère
    Car : 1) Si diabète : non efficaces pour le contrôle glycémique à DFG < 45 ml/min;
    2) Dans l'insuf. cardiaque : l'effet persiste, voire est plus grand, chez les patients avec DFG < 30 ml/min (Maddaloni 2023) mais pas de données sur des DFG < 15-20 ml/min
    Pathologie à risque : Insuf. rénale :
    Perte d'efficacité
  • Arrêter temporairement en cas d'intervention chirurgicale lourde ou pathologie médicale aiguë grave
    Risque accru de déshydratation et de cétoacidose diabétique (si patient diabétique) dans ces situations
    Pathologie à risque :
    Pour éviter le risque de déshydratation et cétoacidose
  • Patients sans sécrétion propre d'insuline : diabète type 1, diabète type 2 avec peu de peptide C, diabète auto-immun latent de l’adulte, antécédents de pancréatite
    Risque accru de cétoacidose diabétique chez ces patients. Il est préférable de les éviter. Si on les utilise => augmenter la surveillance glycémique et des corps cétoniques (cétonurie, lecteur de cétonémie)
    Pathologie à risque :
    Risque accru de cétoacidose diabétique

Indications

  • Insuffisance Cardiaque à fraction d'éjection préservée (diastolique)
    Recommandés pour tous les patients en traitement de fond, diminuent le nombre de décompensations et d'hospitalisations pour insuf. cardiaque (EMPEROR-Preserved 2021, ACC Consensus 2023)
  • Insuf. rénale chronique
    Effet néphroprotecteur, de mécanisme différent aux IEC / ARA2 : ralentissement de la progression de l'insuf. rénale, chez les patients diabétiques comme non diabétiques (DECLARE-TIMI 58 2019, DAPA-CKD 2020, KDIGO 2022).
    A commencer avant que le DFG soit < 20 ml/min (moindre efficacité sinon) et à poursuivre jusqu'à la dialyse après. Attention : possible augmentation temporaire initiale de la créatinine
  • Diabète type 2
    1ère association (ou 1er choix) chez les diabétiques avec insuf. cardiaque ou néphropathie mais débit de filtration glomérulaire (DFG) > 30 ml/min (Recos USA / Europe 2018 et 2019). Réduissent les complications cardiovasculaires et rénales associées au diabète, les décompensations d'insuf. cardiaque et la mortalité globale (DECLARE TIMI, EMPA-REG). L'effet sur l'insuf. cardiaque persiste même à des DFG < 30 ml/min (Maddaloni 2023)
  • Insuffisance Cardiaque à fraction d'éjection réduite (systolique)
    Traitement de 1ère ligne, indiqué chez tous les patients, diabetiques ou non (Recos Europe HF 2021). Ils diminuent le nombre de décompensations de l'insuf cardiaque et améliorent la survie (DAPA-HF 2019, EMPEROR 2020)

Références