Diabète type 2, non-insulinodépendant
Code/s CIM-10 : E11
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 12/06/2024
Le type de diabète le plus fréquent (90% des diabétiques), plus en rapport avec une insulinorésistance qu'un manque de sécrétion d'insuline.
Le type de diabète le plus fréquent (90% des diabétiques), plus en rapport avec une insulinorésistance qu'un manque de sécrétion d'insuline. Apparaît surtout à partir des 40 ans (âge moyen au diagnostic : 65), souvent précédé d'une phase d'intolérance à la glucose.
Présente les mêmes symptômes (asthénie, polyurie, polydipsie, perte de poids) et complications au long cours que tout diabète : rétinopathie, néphropathie, polyneuropathie, athérosclérose accélérée, pied diabétique, susceptibilité aux infections.
Non traitée, a tendance à décompenser sous forme de coma hyperosmolaire à l’occasion de maladies intercurrentes (infections, notamment)
Très souvent associé à un surpoids et un sd. métabolique.
Causes :
Résistance à l'action de l'insuline des tissus périphériques (foie, muscle, tissu adipeux), des fois combinée avec une réduction de la sécrétion d'insuline.
Prédisposition génétique claire, multigénique, associée à un style de vie inapproprié, surtout à l'obésité +/- un sd. métabolique (obésité tronculaire, hypertension, hyperlipidémie et insulinorésistance).
Traitements
Recos Internationales & Recos France 2025
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Pour tousEducation à la nutrition et adaptation du style de vie, avec effort particulier sur le contrôle du poids corporel à individualiser à chaque patient et son contexte social
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Pour une majorité de patientsMetformine, 500 - 2.000 mg/j - si débit de filtration glomérulaire (DFG) > 30 ml/min. Réduit la mortalité globale (Li 2022)
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Traitement additionnel selon profilA associer à la metformine, en bi-thérapie, pour certains profils cliniques :
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Insuf. cardiaque ou rénale
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Patients cardiovasculairesAnalogue GLP-1 à privilégier, ou Alternative : Inhibiteur SGLT2
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Patients obèsesAnalogue GLP-1 à privilégier, ou Alternative : Inhibiteur SGLT2.
Les deux, surtout les GLP-1, produisent une perte de poids -
Glycémie mal contrôlée, malgré un traitement initialajouter Analogue GLP-1 ou Inhibiteur DPP4 (ne pas associer ces 2 !) +/- Inhibiteur SGLT2.
En dernier recours : Insuline, Glinides ou Sulfamides
Patient âgé > 75 ans
( Recos France 2025 , )
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Adapter les objectifs glycémiques- patient en bonne santé, robuste : - HbA1C < 7%
- fragile : HbA1C < 8%
- dépendant et/ou à la santé très altérée : HbA1C < 9% -
Privilégier
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Précaution (perte de poids) avecAnalogues GLP1 : risque de dénutrition et sarcopénie.
Nonobstant, restent indiqués si patient obèse ou avec maladie cardiovasculaire et non dépendant => bien surveiller le poids sous traitement -
Précaution (hypoglycémie) avecInsulines : risque d'hypoglycémie majoré chez les patients âgés. Assurer une bonne surveillance des glycémies (ou glucose interstitielle) et l'administration correcte de l'insuline
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EviterSulfamides et Glinides : risque important d'hypoglycémie et moindre bénéfice sur les complications du diabète
Liste des traitements : 1ème ligne
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La participation active du patient est essentielleDans le diabète, l'éducation du patient est essentielle : il devrait comprendre la maladie, les changements de style de vie à faire, regime, comment surveiller la glycémie capillaire, connaître ses objectifs de glycémie, son traitement, le risque d'hypoglycémie et comment réagir face à elle ...
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Très importante, encore plus si obésité associéeInlcuse dans l'éducation globale du patient diabétique, l'éducation nutritionnelle a une dimension très importante, spécialement si le diabère est associé à une obésite (cas fréquent)
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Pour tous les patients diabétiquesUne activité physique regulière aide significativement à obtenir un bon contrôle du diabète. Même si elle est abordée dans l'éducation globale du patient diabétique, l'activité physique peut faire object d'une prescription et d'un programme spécifiques
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Récommandée pour tous, sauf si Insuf. rénale sévèreTraitement de 1er choix en absence d'insuf. rénale sévère (DFG < 30 ml/min) (Recos USA / Europe 2018 et 2019). Reduit toutes les complications associées au diabète et la mortalité globale (UKPDS-34 1998, Crowley 2017, Li 2022)
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Patients insuf.cardiaques ou rénaux1ère association (ou 1er choix) chez les diabétiques avec insuf. cardiaque ou néphropathie mais débit de filtration glomérulaire (DFG) > 30 ml/min (Recos USA / Europe 2018 et 2019). Réduissent les complications cardiovasculaires et rénales associées au diabète, les décompensations d'insuf. cardiaque et la mortalité globale (DECLARE TIMI, EMPA-REG). L'effet sur l'insuf. cardiaque persiste même à des DFG < 30 ml/min (Maddaloni 2023)
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Patients cardiovasculaires ou obèses1ère association (ou 1er choix) chez les diabétiques avec comorbidités cardiovasculaires ou obésité. Reduit les évènements cardiovasculaires et la mortalité globale. Induit une perte de poids. 1er traitement injectable si besoin d'améliorer le contrôle glycémique (Recos USA / Europe 2018 et 2020, GRADE 2024)
Traitements alternatifs
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Pour améliorer le contrôle glycémique, en associationEn association à la metformine ou aux inhibiteurs SGLT2, pour améliorer le contrôle glycémique. Ne pas associer aux agonistes GLP-1 (même voie d'action, pas d'efficacité supplémentaire). Ne réduisent pas la mortalité (Kanie 2021)
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Patients obèses ou mauvais contrôle glycémique sous analog. GLP1Il induit une perte de poids habituellement plus prononcé que les analogues simples du GLP-1 (SURMOUNT-1 2022). Son effet hypoglycémiant est aussi plus prononcé qu'avec les analogues du GLP-1 (SURPASS-2 2021)
Cas particuliers
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Attention ! Traitement à risque
Si contrôle glycémique +strict nécessaire. Risque d'hypoglycémieSi besoin d'améliorer le contrôle de la glycémie et éviter une décompensation hyperosmolaire. Souvent nécessaires dans le diabète de type 2 de longue évolution, où une insulinopénie se développe. Comportent un risque d'hypoglycémie important, une prise de poids et leur effet sur la mortalité n'est pas bien défini -
Attention ! Traitement à risque
Si contrôle glycémique +strict nécessaire. Risque d'hypoglycémieSi besoin d'améliorer le contrôle de la glycémie et éviter une décompensation hyperosmolaire. Comportent un risque d'hypoglycémie et de prise de poids. Leur effet sur les complications du diabète de type 2 et la mortalité n'est pas bien défini -
Attention ! Traitement à risque
Si contrôle glycémique +strict nécessaire. Risque d'hypoglycémieSi besoin d'améliorer le contrôle de la glycémie et éviter une décompensation hyperosmolaire. Comportent un risque d'hypoglycémie et de prise de poids. Leur effet sur les complications du diabète de type 2 et la mortalité n'est pas bien défini
Examens diagnostiques
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Examen de choix pour le diagnostic :
Examen de référence pour le diagnosticDiagnostic de diabète si glycémie à jeun > 1,26 g/L, ou > 2,00 g/L à tout moment de la journée, confirmé en 2 occasions différentes -
Examen de choix pour le diagnostic :
Le meilleur indicateur du contrôle glycémique globalExamen de référence pour le suivi du contrôle glycémique global dans le temps. Très utile aussi dans le diabète type 2 pour le diagnostic (moins pour les autres types de diabète) -
Chez certains patients :
Chez les patients traités par insulineChez les patients traités par insuline (que ce soit un traitement intensif ou non), ces diapositifs permettent d'éviter les piqûres quotidienne pour mesurer la glycémie capillaire et sont associés à un meilleur contrôle glycémique et à une réduction des hypoglycémies sévères -
Examen additionnel :
Suivi de la fonction rénalePour le suivi de la fonction rénale et de toute possible atteinte rénale -
Examen additionnel :
Dépistage et suivi d'une néphropathie diabétiqueBilan de base : En faible quantité, signe précoce d'une néphropathie diabétique. Majoration de la protéinurie à mesure que l'atteinte rénale progresse
Scores, Listes utiles
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Permet d'estimer le risque cardiovasculaire global de la personne et planifier ainsi si besoin des actions ou des traitements médicamenteux en prévention 1aire cardiovasculaire (aspirine, statine ..)
Diagnostic différentiel
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Certains patients âgés peuvent avoir un diabète de type 1, par perte de la production endogène d'insuline. Et certains patients jeunes peuvent avoir un diabète de type 2, notamment si obésité associée
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Une pancréatite chronique comporte souvent une insuf. endocrine du pancréas, avec perte de la sécretion d'insuline et un diabète très insulino-dépendant, similaire au diabète type 1
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La cause la plus fréquente de maladie rénale chronique, à dépister systématiquement. Et à l'inverse, fonction rénale et albuminurie à suivre systématiquement chez tout patient diabétique
Références
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American College of Physicians 2024. Recommandations de pratique clinique : Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern MedRecommendation 1: ACP recommends adding a sodium-glucose cotransporter-2 (SGLT-2) inhibitor or glucagon-like peptide-1 (GLP-1) agonist to metformin and lifestyle modifications in adults with type 2 diabetes and inadequate glycemic control (strong recommendation; high-certainty evidence). .. Recommendation 2: ACP recommends against adding a dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor to metformin .. in adults with type 2 diabetes and inadequate glycemic control to reduce morbidity and all-cause mortal
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Crowley 2017. Révision systématique et méta-analyse : Clinical Outcomes of Metformin Use in Populations With Chronic Kidney Disease, Congestive Heart Failure, or Chronic Liver Disease: A Systematic Review. Annals of Internal MedicineMetformin use in patients with moderate chronic kidney disease, heart failure, or chronic liver disease with hepatic impairment is associated with improvements in key clinical outcomes
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DECLARE-TIMI 58 2019. Essai randomisé de grande taille : Effects of dapagliflozin on development and progression of kidney disease in patients with type 2 diabetes: an analysis from the DECLARE-TIMI 58 randomised trial. Lancet Diabetes EndocrinolDapagliflozin seemed to prevent and reduce progression of kidney disease compared with placebo in this large and diverse population of patients with type 2 diabetes
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EMPA-REG 2015. Essai randomisé de grande taille : Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J MedPatients with type 2 diabetes at high risk for cardiovascular events who received empagliflozin had a lower rate of the primary composite cardiovascular outcome and of death from any cause
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In [this] Study (5,047 participants, mean follow-up 5.0 years), differences in glycemic control were demonstrated over time among four randomized therapies added to metformin .. on a composite outcome incorporating glycemic deterioration, weight gain, and hypoglycemia. .. Risk of reaching the composite outcome (events per 100 participants per treatment year [PTYs]) was lowest with liraglutide (19 per 100 PTYs) followed by sitagliptin (26 per 100 PTYs), glargine (29 per 100 PTYs), and glimepiride (40 per 100
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GRADE 2022. Essai randomisé de grande taille : Glycemia Reduction in Type 2 Diabetes - Microvascular and Cardiovascular Outcomes. N Engl J MedWe assessed the comparative effectiveness of four commonly used glucose-lowering medications, added to metformin ... : insulin glargine, glimepiride, liraglutide, and sitagliptin. .. In participants with type 2 diabetes, the incidences of microvascular complications and death were not materially different among the four treatment groups. The findings indicated possible differences among the groups in the incidence of any cardiovascular disease [in favour of liraglutide]
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Kanie 2021. Révision systématique Cochrane : Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors, glucagon-like peptide 1 receptor agonists and sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors for people with cardiovascular disease: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev... moderate- to high-certainty evidence suggest that GLP-1RA and SGLT2i are likely to reduce the risk of CVD mortality and all-cause mortality in people with established CVD; high-certainty evidence demonstrates that treatment with SGLT2i reduce the risk of hospitalisation for HF, while moderate-certainty evidence likely supports the use of GLP-1RA to reduce fatal and non-fatal stroke
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KDIGO Diabète 2022. Recommandations de pratique clinique : KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney IntPoint 1.1.1: Patients with type 2 diabetes (T2D) and chronic kidney disease (CKD) should be treated with a comprehensive strategy to reduce risks of kidney disease progression and cardiovascular disease ... We recommend treatment with an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEi) or an angiotensin II receptor blocker (ARB) be initiated in patients with diabetes, hypertension, and albuminuria ... recommend treating patients with T2D, CKD, and an eGFR ≥20 ml/min with an SGLT2i ... a nonsteroidal mineralo
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Li 2022. Méta-analyse : Association of Metformin with the Mortality and Incidence of Cardiovascular Events in Patients with Pre-existing Cardiovascular Diseases. DrugsThis study enrolled 35 published studies (in 14 publications) for qualitative synthesis and identified 33 studies (published in 26 publications) for quantitative analysis. We analysed a total of 61,704 patients ... Compared with non-metformin control, metformin usage is associated with a reduction in all-cause mortality (HR: 0.90..), cardiovascular mortality (HR: 0.89..), incidence of coronary revascularisation (HR: 0.79..), and heart failure (HR: 0.90 ..)
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Maddaloni 2023. Méta-analyse : Impact of baseline kidney function on the effects of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney and heart failure outcomes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Obes MetabThirteen trials testing SGLT2is in 90 402 participants with available eGFR data were included. .. Meta-regression analyses showed a significant direct relationship between baseline eGFR and the magnitude of SGLT2is' renal protection (P = .003). The greatest risk reduction was in participants with an eGFR of 90 ml/min or higher ... Conversely, for HF, the greatest risk reduction was in those with an eGFR of less than 30 ml/min ... SGLT2is reduce the risk of renal and HF outcomes for all eGFR categories
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Nong 2025. Revue systématique vivante : Medications for adults with type 2 diabetes: a living systematic review and network meta-analysis. BMJThe systematic review and NMA includes 493 168 participants from 869 trials (...) reporting data for 13 drug classes (63 drugs) and 26 outcomes of interest. .. Absolute benefits of medications vary substantially depending on the baseline risk of cardiovascular and kidney outcomes; risk-stratified absolute effects of medications are summarised using an interactive multiple comparisons tool (https://matchit.magicevidence.org/250709dist-diabetes/#!/).
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Recos Diabète maladie CV 2023. Recommandations de pratique clinique : 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart JTrès exhaustives récommandations de l'European Society of Cardiology sur la prévention primaire et sécondaire, et le maniement des maladies cardiovasculaires, donnant une importance particulière à la réduction du poids si obésité, aux modifications du style de vie, et à l'emploi des traitements hypoglycémiants avec un bénéfice cardiovasculaire prouvé
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Recos Internationales 2022. Recommandations de pratique clinique : Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). DiabetologiaA systematic examination of publications since 2018 informed new recommendations. These include additional focus on social determinants of health, the healthcare system and physical activity behaviours including sleep. There is a greater emphasis on weight management as part of the holistic approach ... The results of cardiovascular and kidney outcomes trials involving sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors and glucagon-like peptide-1 receptor agonists, including assessment of subgroups, inform broader r
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Recos SFD Diabete 2025. Recommandations de pratique clinique : Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements de l'hyperglycémie dans le diabète de type 2. Med Mal MetabRecommandations très détaillées, allant des objectifs glycémiques aux différentes stratégies thérapeutiques pharmacologiques adaptés en fonction du type de patient et sous-groupe de population, et en faisant emphase dans une décision partagée avec participation du patient
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SURMOUNT-1 2022. Essai randomisé de grande taille : Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. N Engl J MedIn this phase 3 double-blind, randomized, controlled trial, we assigned 2539 adults with a body-mass index (BMI) of 30 or more, or 27 or more and at least one weight-related complication, excluding diabetes, .. to receive once-weekly, subcutaneous tirzepatide (5 mg, 10 mg, or 15 mg) or placebo ... The mean percentage change in weight at week 72 was -15.0% (..) with 5-mg weekly doses of tirzepatide, -19.5% (..) with 10-mg doses, and -20.9% (..) with 15-mg doses and -3.1% (..) with placebo ... tirzepatide onc
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SURPASS-2 2021. Essai randomisé de grande taille : Tirzepatide versus Semaglutide Once Weekly in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med.. we randomly assigned 1879 patients, in a 1:1:1:1 ratio, to receive tirzepatide at a dose of 5 mg, 10 mg, or 15 mg or semaglutide at a dose of 1 mg. .. The estimated mean change from baseline in the glycated hemoglobin level was -2.01 %, -2.24 %, and -2.30 % with 5 mg, 10 mg, and 15 mg of tirzepatide, respectively, and -1.86 % with semaglutide ... Serious adverse events were reported in 5 to 7% of the patients who received tirzepatide and in 3% of those who received semaglutide. .. In patients with type 2
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UKPDS-34 1998. Essai randomisé : Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet... intensive glucose control with metformin appears to decrease the risk of diabetes-related endpoints in overweight diabetic patients, and is associated with less weight gain and fewer hypoglycaemic attacks than are insulin and sulphonylureas