Sepsis et Choc septique

Code/s CIM-10 : A41.0-9, R65.21
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 29/03/2026

 Réponse immunitaire inappropriée envers une infection (souvent sévère ou disséminée, ex. passage dans la circulation sanguine) qui produit la

Réponse immunitaire inappropriée envers une infection (souvent sévère ou disséminée, ex. passage dans la circulation sanguine) qui produit la défaillance d'un ou plusieurs organes : insuf. respiratoire ou rénale aiguë, confusion ou coma, instabilité cardiovasculaire, atteinte hépatique, coagulopathie.

Le sepsis peut progresser rapidement vers le choc septique, où il s'accompagne d'une hypotension qui ne répond pas au remplissage vasculaire.

L'administration rapide d'antibiotiques, le support hémodynamique (remplissage, amines vasoactives si besoin) et respiratoire, et le contrôle de la source d'infection restent les piliers de sa prise en charge.

Mortalité élevée : 20 - 30%, malgré tout.

Causes :

Production exacerbée de cytokines et médiateurs inflammatoires face à une infection => lésions microvasculaires diffuses, vasodilatation générale.

Infections les + fréquentes à l'origine : pulmonaires, urinaires et infections intra-abdominales.

Bacilles Gram(-) et Staphylocoques surtout, mais des nombreux autres microorganismes sont possibles.

Traitements

Liste des traitements : 1ème ligne
  •   Céphalosporines de 3ème génération : Céfotaxime, Ceftriaxone
    Priorité !! A initier très rapidement !!
    Antibiothérapie empirique de 1er choix si pas de foyer évident et si pas d'allergie connue aux céphalosporines. A initier très rapidement : le temps écoulé jusqu'à la 1ère dose est directement corrélée à la mortalité (Kumar 2006, Peltan 2019). En monothérapie, de préférence, sauf si facteurs de risque de germe résistant (voir alternatives plus bas) (Sjövall 2017, Surviving Sepsis 2021)
  •   Remplissage vasculaire d'urgence
    Systématique si hypoTA
    Si hypoTA, en systématique. 0,5 - 1 L d'un cristaloïde (Ringer Lactate préféré, serum physiologique sinon), à passer rapidement et à répéter si la TA ne remonte pas, jusqu'à 30 ml/Kg dans les premières 3 heures (Surviving Sepsis 2021).
    Éviter de perfuser des très gros volumes (CLASSIC 2022, CLOVERS 2023)
  •   Hydrocortisone, forte dose (≥200 mg/j)
    Patients avec sepsis sévère ou choc septique
    Chez les patients en sepsis sévère ou choc septique. 50 mg IV/6h x 5 - 7 jours. Les études montrent une résolution plus rapide du sepsis et choc et une possible réduction de la mortalité finale (CRICS-TRIGGERSEP 2018, Annane 2019, Surviving Sepsis 2021)
Traitements alternatifs
  •   Noradrénaline
    Si hypoTA qui ne répond pas rapidement au remplissage
    Si la TA ne répond pas rapidement au remplissage. Une stratégie d'initiation précoce de la noradrénaline si hypoTA persistente semble produire des meilleurs résultats qu'insister sur le remplissage ou attendre (CENSER 2019, Ahn 2024)
  •   Fluoroquinolones avec activité anti-pneumocoque : Levofloxacine, Moxifloxacine
    Si allergie aux céphalosporines
    La levofloxacine est une alternative, si allergie aux bêta-lactamines, en Tt. empirique. A combiner avec vancomycine ou linézolide si besoin de couvrir les Cocci Gram(+)
  •   Piperacilline + Tazobactam
    Si suspicion de : anaérobies, Pseudomonas
    Antibiotique empirique alternatif, si antécédents ou facteurs de risque d'infection à anaérobies (infection intra-abdominale, infections nécrosantes des tissus mous ...) ou à Pseudomonas. Peut être combinée avec la ciprofloxacine, pour une meilleure activité
Cas particuliers
  •   Carbapenems : Imipenem, Meropenem, Ertapenem
    Si antécédents ou facteurs de risque de bactérie multirésistante
    Antibiotique empirique alternatif, si antécédents ou facteurs de risque d'infection à bactérie multirésistante ou Pseudomonas
  •   Vancomycine, en administration IV
    Si risque d'infection à Saph. méticillin-résistant (SARM)
    Ou linézolide, toujours en association à un autre antibiotique de large spectre, si risque d'infection à Staphyloccoque résistant à la meticilline (antécédents, infection cutanée, cathéter, prothèse ...)
  •   Dobutamine
    En association à la noradrénaline, si hypoTA réfractaire
    En association à la noradrénaline, quand celle-ci ne suffit pas à obtenir une amélioration suffisante ou il existe une défaillance de la pompe cardiaque associée
  •   Dopamine
    Alternative à l'association noradrénaline + dobutamine
    Alternative à l'association noradrénaline + dobutamine, dans les cas où il existe une défaillance de la pompe cardiaque ou la noradrénaline seule ne suffit pas. Alternative à la noradrénaline si celle-ci non disponible
  •   Amikacine, Gentamicine
    Attention ! Traitement à risque
    Risque élévè de toxicité rénale dans le sepsis / choc
    A éviter ! sauf si bactérie multirésistante documentée ou fortement suspecte. L'ajout d'un aminoside aux bêta-lactamines n'améliore pas l'évolution clinique ni la mortalité et majore le risque d'insuf. rénale aiguë grave (Paul 2014)

Examens diagnostiques

  •   Procalcitonine (PCT)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Diagnostic d'infection bactérienne sévère
    Peut aider à différentier les infections bactérienne sévères des réactions inflammatoires systémiques d'autre cause, notamment celles en réponse à une infection virale
  •   Acide lactique (lactate) (sang)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Diagnostic de sepsis sévère
    Si élevé, argument en faveur de sepsis sévère. Mais attention, il peut être élevé aussi dans d'autres situations d'origine non infectieux (toute hypotension et hypoxémie cellulaire) et être normal dans une sepsis pas severe, au stade initial
  •   Hémocultures
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Diagnostic du micro-organisme causal
    A la recherche du germe à l'origine du sepsis
  •   Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
    Examen additionnel :
    Recherche d'un foyer d'origine urinaire
    A la recherche d'un foyer d'origine urinaire, cause très fréquente de sepsis, et du microorganisme causal le cas échéant
  •   Scanner Abdomino-pelvien
    Examen additionnel :
    A la recherche du foyer d'origine
    A la recherche d'un foyer d'origine du sepsis, pulmonaire ou intra-abdominal, si l'origine du sepsis n'est pas évident avec les éléments cliniques

Scores, Listes utiles

Références

  • Ahn 2024. Revue systématique : Comparison of Early and Late Norepinephrine Administration in Patients With Septic Shock: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest
    Twelve studies (four randomized controlled trials [RCTs] and eight observational studies) comprising 7,281 patients were analyzed. For overall mortality, no significant difference was found between the early norepinephrine group and late norepinephrine group in RCTs (...) or observational studies (...) .. The early norepinephrine group demonstrated more mechanical ventilator-free days in observational studies (mean difference, 4.06 [days] ...). The incidence of pulmonary edema was lower in the early norepin
  • Annane 2019. Revue systématique Cochrane : Corticosteroids for treating sepsis in children and adults. Cochrane Database Syst Rev
    Moderate-certainty evidence indicates that corticosteroids probably reduce 28-day and hospital mortality among patients with sepsis. Corticosteroids result in large reductions in ICU and hospital length of stay (high-certainty evidence). There may be little or no difference in the risk of major complications; however, corticosteroids increase the risk of muscle weakness and hypernatraemia, and probably increase the risk of hyperglycaemia.
  • CENSER 2019. Essai randomisé : Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER). A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med
    The study enrolled 310 adults diagnosed with sepsis with hypotension ... Shock control rate by 6 hours was significantly higher in the early norepinephrine group (76.1% vs. 48.4% ...). The 28-day mortality was [lower but not significantly] different between groups: 15.5% in the early norepinephrine group versus 21.9% in the standard treatment group (P = 0.15)
  • CHUV 2019. Recommandations de pratique clinique : Guide d'antibiothérapie empirique chez l'adulte.Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) Suisse.
    Le CHUV, associé à l'Université de Laussane, hôpital universitaire à excellence scientifique reconnue, propose cette guide pratique d'antibiothérapie empirique. L’épidémiologie des infections courantes et des résistances en Suisse est proche de celles de la France et la Belgique, mais il faut noter qu'il peut avoir des différences d'épidémiologie entre les hôpitaux et donc d'autres choix d'antibiotiques préférables dans d'autres établissements. Un avis de l'infectiologue référent est souhaitable
  • CLASSIC 2022. Essai randomisé de grande taille : Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. N Engl J Med
    We enrolled 1554 patients; 770 were assigned to the restrictive-fluid group and 784 to the standard-fluid group. ... In the ICU, the restrictive-fluid group received a median of 1798 ml of intravenous fluid (...); the standard-fluid group received a median of 3811 ml (...). At 90 days, death had occurred in 323 of 764 patients (42.3%) in the restrictive-fluid group, as compared with 329 of 781 patients (42.1%) in the standard-fluid group ... Among adult patients with septic shock in the ICU, intravenous flu
  • CLOVERS 2023. Essai randomisé de grande taille : Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. N Engl J Med
    A total of 1563 patients were enrolled, ... randomly assigned patients to either a restrictive fluid strategy (prioritizing vasopressors and lower intravenous fluid volumes) or a liberal fluid strategy (prioritizing higher volumes of intravenous fluids before vasopressor use) for a 24-hour period. .. Death from any cause before discharge home by day 90 occurred in 109 patients (14.0%) in the restrictive fluid group and in 116 patients (14.9%) in the liberal fluid group ... Among patients with sepsis-induced
  • CRICS-TRIGGERSEP 2018. Essai randomisé de grande taille : Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. N Engl J Med
    Among the 1241 patients [with septis shock] included in the trial, the 90-day mortality was 43.0% (264 of 614 patients) in the hydrocortisone-plus-fludrocortisone group and 49.1% (308 of 627 patients) in the placebo group (P=0.03)
  • HAS Sepsis 2025. Recommandations de pratique clinique : Prise en charge du sepsis du nouveau-né, de l’enfant et de l’adulte : recommandations pour un parcours de soins intégré. Recommandations de bonne pratique. Haute Autorité de Santé (HAS)
    Agir sans délai. En ville : 1) Contacter le 15 sans délai; 2) Ne pas réaliser d’examen complémentaire chez l’enfant; 3) Prélever, chez l’adulte .. avec facteur de risque de sepsis, hémoculture .. et/ou ECBU .. 4) Transporter de façon médicalisée les patients, quel que soit l’âge, vers un établissement disposant de soins critiques. A l’hôpital: Appliquer au mieux dans la première heure, un groupe d’actions coordonnées et standardisées comprenant : 1) Pose d’une voie d’abord veineuse ou intra-osseuse; 2) Prél
  • Kumar 2006. Cohorte rétrospective : Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med
    Administration of an antimicrobial effective for isolated or suspected pathogens within the first hour of documented hypotension was associated with a survival rate of 79.9%. Each hour of delay in antimicrobial administration over the ensuing 6 hrs was associated with [a] decrease in survival
  • Meyer 2024. Revue narrative : Sepsis and Septic Shock. N Engl J Med
    Sepsis is a syndrome of life-threatening acute organ dysfunction due to bacterial, fungal, parasitic, or viral infection. ... Sepsis is associated with long-term complications among survivors. Biologic features of sepsis include dysregulated inflammation, immunosuppression, and vascular injury. Management of sepsis focuses on prompt infection control and hemodynamic resuscitation
  • Paul 2014. Revue systématique Cochrane : Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis. Cochrane Database Syst Rev
    We included 69 trials that randomly assigned 7863 participants ... In trials comparing the same beta lactam [with and without an aminoglycoside], we observed no difference between study groups with regard to all-cause mortality (RR 0.97, ...) and clinical failure (RR 1.11, ...) ... Nephrotoxicity was significantly less frequent with monotherapy (RR 0.30, ...) ... The addition of an aminoglycoside to beta lactams for sepsis should be discouraged. All-cause mortality rates are unchanged. Combination treatmen
  • Peltan 2019. Cohorte retrospective : ED Door-to-Antibiotic Time and Long-term Mortality in Sepsis. Chest
    Among 10,811 eligible patients, median door-to-antibiotic time was 166 min (...), and 1-year mortality was 19%. After adjustment, each additional hour from ED arrival to antibiotic initiation was associated with a 10% (95% CI, 5-14; P < .001) increased odds of 1-year mortality.
  • PRISM 2017. Méta-analyse de données individuelles : Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock - A Patient-Level Meta-Analysis. N Engl J Med
    In this meta-analysis of individual patient data, early, goal-directed therapy did not result in better outcomes than usual care and was associated with higher hospitalization costs across a broad range of patient and hospital characteristics
  • Recos Europe Shock 2025. Recommandations de pratique clinique : ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care Med
    Among others, skin perfusion should be monitored using the assessment of capillary refill time… In patients with persistent shock after initial fluid resuscitation, fluid responsiveness should be assessed before continuing fluid resuscitation .. It is recommended to use dynamic variables over static markers of preload for predicting fluid responsiveness, when applicable .. Panelists suggest using echocardiography as the first-line imaging modality to assess the type of shock .. Arterial pressure should be m
  • RIFTS 2019. Essai randomisé : The Restrictive IV Fluid Trial in Severe Sepsis and Septic Shock (RIFTS): A Randomized Pilot Study. Crit Care Med
    This pilot study demonstrates that a restrictive resuscitation strategy can successfully reduce the amount of IV fluid administered to patients with severe sepsis and septic shock compared with usual care. Although limited by the sample size, we observed no increase in mortality, organ failure, or adverse events
  • Sepsis-3 2016. Conférence de consensus : The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA
    Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection. For clinical operationalization, organ dysfunction can be represented by an increase in the Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score of 2 points or more... Patients with septic shock can be clinically identified by a vasopressor requirement to maintain a mean arterial pressure of 65 mm Hg or greater and serum lactate level greater than 2 mmol/L (>18 mg/dL) in the absen
  • SEPSISPAM 2014. Essai randomisé : High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J Med
    Targeting a mean arterial pressure of 80 to 85 mm Hg, as compared with 65 to 70 mm Hg, in patients with septic shock undergoing resuscitation did not result in significant differences in mortality at either 28 or 90 days
  • Surviving Sepsis 2026. Recommandations de pratique clinique : Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2026. Critical Care Medicine
    The 2026 guidelines include 129 statements covering screening and early management (16 statements), infection (25), hemodynamic management (23), respiratory support (14), adjunctive therapies for sepsis (8), additional supportive management (13), goals of care (8), transitions of care (16), and long-term outcomes (6)