Sepsis et Choc septique

Code/s CIM-10 : A41.0-9, R65.21
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 15/02/2022

 Réponse immunitaire inappropriée envers une infection (souvent sévère ou disséminée, ex. pa

Réponse immunitaire inappropriée envers une infection (souvent sévère ou disséminée, ex. passage dans la circulation sanguine) qui produit la défaillance d'un ou plusieurs organes : insuf. respiratoire ou rénale aiguë, confusion ou coma, instabilité cardiovasculaire, atteinte hépatique, coagulopathie.

Le patient peut progresser rapidement au choc septique : dans ce cas le sepsis s'accompagne d'une hypotension qui ne répond pas au remplissage vasculaire.

Administration rapide d'antibiotiques, soutien hémodynamique (remplissage, amines vasoactives si nécessaire) et respiratoire, et contrôle de la source d'infection restent les piliers de sa prise en charge.

Mortalité élevée : 20 - 30%.

Causes :

production exacerbée de cytokines et médiateurs inflammatoires face à une infection => lésions microvasculaires diffuses.

En pratique, les infections les + fréquentes : pneumopathies, infections urinaires, infections intra-abdominales. Staphylocoques et bacilles Gram(-), mais des nombreux autres microorganismes.

Traitements

  • Traitement de 1er choix :
    Antibiothérapie empirique de 1er choix si pas de foyer évident et si pas d'allergie. A initier très rapidement : le temps écoulé jusqu'à la 1ère dose est directement corrélée à la mortalité (Kumar 2006, Peltan 2019). En monothérapie, de préférence, sauf si facteurs de risque de germe résistant (voir alternatives plus bas) (Sjövall 2017, Surviving Sepsis 2021)
  • Traitement de 1er choix :
    En systématique. 0,5 - 1 L d'un cristaloïde (Ringer Lactate préféré, serum physiologique sinon), à passer rapidement et à répéter si la TA ne remonte pas, jusqu'à 30 ml/Kg dans les premières 3 heures (Surviving Sepsis 2021).
    Éviter de perfuser des très gros volumes (CLASSIC 2022, CLOVERS 2023)
  • Si échec du traitement initial :
    Si la TA ne répond pas rapidement au remplissage. Une stratégie d'initiation précoce de la noradrénaline si hypoTA persistente semble produire des meilleurs résultats qu'insister sur le remplissage ou attendre (CENSER 2019)
  • Chez certains patients :
    Chez les patients en sepsis sévère ou choc septique. 50 mg IV/6h x 5 - 7 jours. Les études montrent une résolution plus rapide du sepsis et choc et une possible réduction de la mortalité finale (CRICS-TRIGGERSEP 2018, Annane 2019, Surviving Sepsis 2021)
Traitements alternatifs, 2ème ligne :
  • Chez certains patients :
    La levofloxacine est une alternative, si allergie aux bêta-lactamines, en Tt. empirique. A combiner avec vancomycine ou linézolide si besoin de couvrir les Cocci Gram(+)
  • Chez certains patients :
    Antibiotique empirique alternatif, si antécédents ou facteurs de risque d'infection à bactérie multirésistante ou Pseudomonas
  • Chez certains patients :
    Antibiotique empirique alternatif, si antécédents ou facteurs de risque d'infection à Pseudomonas. Peut être combinée avec la ciprofloxacine, pour une meilleure activité
  • Chez certains patients :
    Ou linézolide, toujours en association à un autre antibiotique de large spectre, si risque d'infection à Staphyloccoque résistant à la meticilline (antécédents, infection cutanée, cathéter, prothèse ...)
  • Attention ! Traitement à risque :
    A éviter ! sauf si bactérie multirésistante documentée ou fortement suspecte. L'ajout d'un aminoside au traitement par bêta-lactamines, dans le sepsis, n'améliore pas l'évolution clinique ni la mortalité et majore le risque d'insuf. rénale aiguë grave (Paul 2014)
  • Si échec des autres traitements :
    En association à la noradrénaline, quand celle-ci ne suffit pas à obtenir une amélioration suffisante ou il existe une défaillance de la pompe cardiaque associée
  • Si échec des autres traitements :
    Alternative à l'association noradrénaline + dobutamine, dans les cas où il existe une défaillance de la pompe cardiaque ou la noradrénaline seule ne suffit pas. Alternative à la noradrénaline si celle-ci non disponible

Examens diagnostiques

  • Examen de choix pour le diagnostic :
    Diagnostic d'infection bactérienne sévère
    Peut aider à différentier les infections bactérienne sévères des réactions inflammatoires systémiques d'autre cause, notamment celles en réponse à une infection virale
  • Examen de choix pour le diagnostic :
    Diagnostic du micro-organisme causal
    A la recherche du germe à l'origine du sepsis
  • Examen de choix pour le diagnostic :
    A la recherche du foyer d'origine
    A la recherche du microorganisme causal, car origine urinaire fréquente
  • Examen de choix pour le diagnostic :
    Diagnostic de sepsis sévère
    Si élevé, argument en faveur de sepsis sévère. Mais attention, il peut être élevé aussi dans d'autres situations d'origine non infectieux (toute hypotension et hypoxémie cellulaire)

Scores, Listes utiles

Références

  • Moderate-certainty evidence indicates that corticosteroids probably reduce 28-day and hospital mortality among patients with sepsis. Corticosteroids result in large reductions in ICU and hospital length of stay (high-certainty evidence). There may be little or no difference in the risk of major complications; however, corticosteroids increase the risk of muscle weakness and hypernatraemia, and probably increase the risk of hyperglycaemia.
  • The study enrolled 310 adults diagnosed with sepsis with hypotension ... Shock control rate by 6 hours was significantly higher in the early norepinephrine group (76.1% vs. 48.4% ...). The 28-day mortality was [lower but not significantly] different between groups: 15.5% in the early norepinephrine group versus 21.9% in the standard treatment group (P = 0.15)
  • Le CHUV, associé à l'Université de Laussane, hôpital universitaire à excellence scientifique reconnue, propose cette guide pratique d'antibiothérapie empirique. L’épidémiologie des infections courantes et des résistances en Suisse est proche de celles de la France et la Belgique, mais il faut noter qu'il peut avoir des différences d'épidémiologie entre les hôpitaux et donc d'autres choix d'antibiotiques préférables dans d'autres établissements. Un avis de l'infectiologue référent est souhaitable
  • We enrolled 1554 patients; 770 were assigned to the restrictive-fluid group and 784 to the standard-fluid group. ... In the ICU, the restrictive-fluid group received a median of 1798 ml of intravenous fluid (...); the standard-fluid group received a median of 3811 ml (...). At 90 days, death had occurred in 323 of 764 patients (42.3%) in the restrictive-fluid group, as compared with 329 of 781 patients (42.1%) in the standard-fluid group ... Among adult patients with septic shock in the ICU, intravenous flu
  • A total of 1563 patients were enrolled, ... randomly assigned patients to either a restrictive fluid strategy (prioritizing vasopressors and lower intravenous fluid volumes) or a liberal fluid strategy (prioritizing higher volumes of intravenous fluids before vasopressor use) for a 24-hour period. .. Death from any cause before discharge home by day 90 occurred in 109 patients (14.0%) in the restrictive fluid group and in 116 patients (14.9%) in the liberal fluid group ... Among patients with sepsis-induced
  • CRICS-TRIGGERSEP 2018. Essai randomisé de grande taille : Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. N Engl J Med
    Among the 1241 patients [with septis shock] included in the trial, the 90-day mortality was 43.0% (264 of 614 patients) in the hydrocortisone-plus-fludrocortisone group and 49.1% (308 of 627 patients) in the placebo group (P=0.03)
  • Le sepsis sévère et le choc septique sont des manifestations systémiques d’une réponse de l’hôte à une infection. La mortalité reste très élevée malgré les avancées des connaissances physiopathologiques. Le traitement est avant tout supportif sur les plans hémodynamique et respiratoire, alors que l’administration précoce d’antibiotiques et le contrôle de la source de l’infection sont déterminants pour le devenir du patient
  • Administration of an antimicrobial effective for isolated or suspected pathogens within the first hour of documented hypotension was associated with a survival rate of 79.9%. Each hour of delay in antimicrobial administration over the ensuing 6 hrs was associated with [a] decrease in survival
  • We included 69 trials that randomly assigned 7863 participants ... In trials comparing the same beta lactam [with and without an aminoglycoside], we observed no difference between study groups with regard to all-cause mortality (RR 0.97, ...) and clinical failure (RR 1.11, ...) ... Nephrotoxicity was significantly less frequent with monotherapy (RR 0.30, ...) ... The addition of an aminoglycoside to beta lactams for sepsis should be discouraged. All-cause mortality rates are unchanged. Combination treatmen
  • Among 10,811 eligible patients, median door-to-antibiotic time was 166 min (...), and 1-year mortality was 19%. After adjustment, each additional hour from ED arrival to antibiotic initiation was associated with a 10% (95% CI, 5-14; P < .001) increased odds of 1-year mortality.
  • In this meta-analysis of individual patient data, early, goal-directed therapy did not result in better outcomes than usual care and was associated with higher hospitalization costs across a broad range of patient and hospital characteristics
  • This pilot study demonstrates that a restrictive resuscitation strategy can successfully reduce the amount of IV fluid administered to patients with severe sepsis and septic shock compared with usual care. Although limited by the sample size, we observed no increase in mortality, organ failure, or adverse events
  • Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection. For clinical operationalization, organ dysfunction can be represented by an increase in the Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score of 2 points or more... Patients with septic shock can be clinically identified by a vasopressor requirement to maintain a mean arterial pressure of 65 mm Hg or greater and serum lactate level greater than 2 mmol/L (>18 mg/dL) in the absen
  • Targeting a mean arterial pressure of 80 to 85 mm Hg, as compared with 65 to 70 mm Hg, in patients with septic shock undergoing resuscitation did not result in significant differences in mortality at either 28 or 90 days
  • The recommendations in this document are intended to provide guidance for the clinician caring for adult patients with sepsis or septic shock in the hospital setting. Recommendations from these guidelines cannot replace the clinician’s decision-making capability when presented with a unique patient’s clinical variables. These guidelines are intended to reflect best practice