Remplissage vasculaire d'urgence

Code ATC : B05BB01, B05BB02
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 19/07/2023

 Restauration du volume intravasculaire en cas d'hypovolémie grave, vraie ou rélative (vasodilatation

Un remplissage intravasculaire rapide est un composant essentiel du traitement initial de la plupart des états d'hypotension, pré-choc et choc.

Les colloïdes (sérum physiologique ou Ringer lactate en 1ère intention) sont à préférer aux gélatines et autres macro-molécules.

Les macro-molécules nécessitent moins de volume mais n'améliorent pas la mortalité, ni les résultats cliniques finaux, et ont plus d'effets indésirables (troubles de l'hémostase, toxicité rénale, allergies ...) (Perel 2007, SepNet 2008, ROC 2011)

Attention : éliminez d'abord un œdème de poumon et surveillez ceci pendant l'administration.

Mécanisme d'action :

Restauration du volume intravasculaire en cas d'hypovolémie grave, vraie ou rélative (vasodilatation massive, comme dans le sepsis ou l'anaphylaxie).

Voir le RCP : Ringer Lactate    Gélatine fluide modifiée   

Doses habituelles

  • Serum physiologique ou Ringer lactate - Volume initial

    Volume initial moyen (adulte)

    1000 ml à passer en 1-2 h ; I.V.

    Le volume à donner initialement varie entre 0,5 et 1,5 L.
    1 L en perfusion rapide (débit libre si hypovolémie franche) est approprié pour la plupart des situations (sauf choc cardiogénique)

    Patien âgé, antécédents insuf. cardiaque

    500 ml à passer en 1-2 h ; I.V.

    Réévaluez après si besoin de remplir encore et si des signes d'insuf. cardiaque et/ou difficulté respiratoire ne sont pas apparus

    Alternative : Bolus de 250 ml répétés

    250 ml tous les 10-15 mins, au besoin ; I.V.

    Jusqu'à obtenir (et maintenir ensuite) une TAS > 70 mmHg. Cette stratégie a été validée surtout dans le trauma (ROC 2015)

  • Serum physiologique ou Ringer lactate - Volume total en 24h

    Volume total moyen en 24h (adulte)

    2000 - 3000 m x 24 h ; I.V.

    Le volume perfusé dans les premières 24 h varie largement en fonction du patient (âge, poids, risque d'insuf cardiaque, comorbidités) et les causes du choc. Voir Précautions

    Objectif : TA moyenne de :

    65 - 70 mmH de façon soutenue ; -

    Rappel : TAMoyenne = (TASystolique + 2xTADiastolique)/3. Une TAM de 65 mmHg correspond habituellement à une TAS de 80 - 90 mmHg

A surveiller

  • Signes cliniques d'oedème aigu de poumon
    Effet indésirable fréquent : CardioVasc :
    le remplissage rapide peut décompenser une insuf. cardiaque
    Turgescence jugulaire, crépitants bilatéraux, tachypnée, tirage. A vérifier avant de commencer le remplissage, puis régulièrement pendant le remplissage
  • Pression artérielle : Objectif : TA Moyenne > 65 - 70 mmHg
    Objectif thérapeutique :
    Adapter le volume infusé selon la réponse de la TA
    Rappel : TA Moyenne = (TA Systolique + 2xTA Diastolique)/3. Une TAM de 65 mmHg correspond le plus souvent à une TAS de 80 - 90 mmHg.
    Des objectifs de TA plus élevées ne produisent pas des meilleurs résultats cliniques (Essais randomisés : SEPSISPAM 2014, ROC 2015)
  • Objectif thérapeutique :
    Pour adapter les apports d'électrolytes
    Important pour ajuster les apports de Na+, Cl- et K+ et les solutés à employer dans le remplissage

Précautions

  • Ne pas remplir en excès
    Effet indésirable fréquent : CardioVasc :
    Pour reduire les effets indésirables
    L'infusion de gros volumes de liquide est corrélé à une plus grande mortalité. Dans le sepsis et le trauma, des politiques de remplissage restrictives (ex. max. 60 ml/Kg dans les 1ères 72 h) semblent égales ou meilleures que des stratégies plus libérales.
    (Mansoori 2020, RIFTS 2019, CLASSIC 2022, CLOVERS 2023)
  • Eviter le Ringer lactate en cas d'hyperK+ ou d'hyperCa++ connues
    Pathologie à risque :
    Il contient du K+ et Ca++
    Car cette soluté contient du K+ et du Ca++ et pourrait donc aggraver le trouble électrolytique

Indications

  • 0,5 - 1 L de sodium 0,9% ou de Ringer Lactate en 1 h (ou en débit libre si hypotension franche). A répéter si nécessaire. Cliquez sur le lien pour plus de détails
  • Si pancréatite modérée à sévère : un remplissage modéré (bolus de 10 ml/Kg suivi de 1,5 ml/Kg/h) produit des meilleurs résultats qu'un remplissage plus agressif (ERICA 2022)
  • En systématique. 0,5 - 1 L d'un cristaloïde (Ringer Lactate préféré, serum physiologique sinon), à passer rapidement et à répéter si la TA ne remonte pas, jusqu'à 30 ml/Kg dans les premières 3 heures (Surviving Sepsis 2021).
    Éviter de perfuser des très gros volumes (CLASSIC 2022, CLOVERS 2023)
  • En plus de l'adrénaline, si pas de réponse rapide de la tension artérielle avec celle-ci

Références