Remplissage vasculaire d'urgence
Code ATC : B05BB01, B05BB02
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 19/07/2023
Un remplissage intravasculaire rapide est un composant essentiel du traitement initial de la plupart des états d'hypotension, pré-choc et choc.
Les colloïdes (sérum physiologique ou Ringer lactate en 1ère intention) sont à préférer aux gélatines et autres macro-molécules.
Les macro-molécules nécessitent moins de volume mais n'améliorent pas la mortalité, ni les résultats cliniques finaux, et ont plus d'effets indésirables (troubles de l'hémostase, toxicité rénale, allergies ...) (Perel 2007, SepNet 2008, ROC 2011)
Attention : éliminez d'abord un œdème de poumon et surveillez ceci pendant l'administration.
Mécanisme d'action :
Restauration du volume intravasculaire en cas d'hypovolémie grave, vraie ou rélative (vasodilatation massive, comme dans le sepsis ou l'anaphylaxie).
Voir le RCP : Ringer Lactate Gélatine fluide modifiée
Doses habituelles
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Serum physiologique ou Ringer lactate - Volume initial
Volume initial moyen (adulte)
1000 ml à passer en 1-2 h ; I.V.
Le volume à donner initialement varie entre 0,5 et 1,5 L.
1 L en perfusion rapide (débit libre si hypovolémie franche) est approprié pour la plupart des situations (sauf choc cardiogénique)Patien âgé, antécédents insuf. cardiaque
500 ml à passer en 1-2 h ; I.V.
Réévaluez après si besoin de remplir encore et si des signes d'insuf. cardiaque et/ou difficulté respiratoire ne sont pas apparus
Alternative : Bolus de 250 ml répétés
250 ml tous les 10-15 mins, au besoin ; I.V.
Jusqu'à obtenir (et maintenir ensuite) une TAS > 70 mmHg. Cette stratégie a été validée surtout dans le trauma (ROC 2015)
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Serum physiologique ou Ringer lactate - Volume total en 24h
Volume total moyen en 24h (adulte)
2000 - 3000 m x 24 h ; I.V.
Le volume perfusé dans les premières 24 h varie largement en fonction du patient (âge, poids, risque d'insuf cardiaque, comorbidités) et les causes du choc. Voir Précautions
Objectif : PA moyenne de :
65 - 70 mmH de façon soutenue ; -
Rappel : PAMoyenne = (PASystolique + 2xPADiastolique)/3. Une PAM de 65 mmHg correspond habituellement à une TAS de 80 - 90 mmHg
A surveiller
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Signes cliniques d'oedème aigu de poumonEffet indésirable fréquent : CardioVasc :
le remplissage rapide peut décompenser une insuf. cardiaqueTurgescence jugulaire, crépitants bilatéraux, tachypnée, tirage. A vérifier avant de commencer le remplissage, puis régulièrement pendant le remplissage -
Pression artérielle : Objectif : TA Moyenne > 65 - 70 mmHgObjectif thérapeutique :
Adapter le volume infusé selon la réponse de la TARappel : TA Moyenne = (TA Systolique + 2xTA Diastolique)/3. Une TAM de 65 mmHg correspond le plus souvent à une TAS de 80 - 90 mmHg.
Des objectifs de TA plus élevées ne produisent pas des meilleurs résultats cliniques (Essais randomisés : SEPSISPAM 2014, ROC 2015) -
Objectif thérapeutique :
Pour adapter les apports d'électrolytesImportant pour ajuster les apports de Na+, Cl- et K+ et les solutés à employer dans le remplissage
Précautions
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Ne pas remplir en excèsEffet indésirable fréquent : CardioVasc :
Pour reduire les effets indésirablesL'infusion de gros volumes de liquide est corrélé à une plus grande mortalité. Dans le sepsis et le trauma, des politiques de remplissage restrictives (ex. max. 60 ml/Kg dans les 1ères 72 h) semblent égales ou meilleures que des stratégies plus libérales.
(Mansoori 2020, RIFTS 2019, CLASSIC 2022, CLOVERS 2023) -
Eviter le Ringer lactate en cas d'hyperK+ ou d'hyperCa++ connuesPathologie à risque :
Il contient du K+ et Ca++Car cette soluté contient du K+ et du Ca++ et pourrait donc aggraver le trouble électrolytique
Indications
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0,5 - 1 L de sodium 0,9% ou de Ringer Lactate en 1 h (ou en débit libre si hypotension franche). A répéter si nécessaire. Cliquez sur le lien pour plus de détails
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Si pancréatite modérée à sévère : un remplissage modéré (bolus de 10 ml/Kg suivi de 1,5 ml/Kg/h) produit des meilleurs résultats qu'un remplissage plus agressif (ERICA 2022)
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En systématique. 0,5 - 1 L d'un cristaloïde (Ringer Lactate préféré, serum physiologique sinon), à passer rapidement et à répéter si la TA ne remonte pas, jusqu'à 30 ml/Kg dans les premières 3 heures (Surviving Sepsis 2021).
Éviter de perfuser des très gros volumes (CLASSIC 2022, CLOVERS 2023) -
En plus de l'adrénaline, si pas de réponse rapide de la tension artérielle avec celle-ci
Traitements similaires / antagonistes
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Si hypotension sévère / choc associés
Références
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CLASSIC 2022. Essai randomisé de grande taille : Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. N Engl J MedWe enrolled 1554 patients; 770 were assigned to the restrictive-fluid group and 784 to the standard-fluid group. ... In the ICU, the restrictive-fluid group received a median of 1798 ml of intravenous fluid (...); the standard-fluid group received a median of 3811 ml (...). At 90 days, death had occurred in 323 of 764 patients (42.3%) in the restrictive-fluid group, as compared with 329 of 781 patients (42.1%) in the standard-fluid group ... Among adult patients with septic shock in the ICU, intravenous flu
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CLOVERS 2023. Essai randomisé de grande taille : Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. N Engl J MedA total of 1563 patients were enrolled, ... randomly assigned patients to either a restrictive fluid strategy (prioritizing vasopressors and lower intravenous fluid volumes) or a liberal fluid strategy (prioritizing higher volumes of intravenous fluids before vasopressor use) for a 24-hour period. .. Death from any cause before discharge home by day 90 occurred in 109 patients (14.0%) in the restrictive fluid group and in 116 patients (14.9%) in the liberal fluid group ... Among patients with sepsis-induced
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Haut 2011. Cohorte rétrospective nationale : Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients: a National Trauma Data Bank analysis. Ann SurgThe harm associated with prehospital IV fluid administration is significant for victims of trauma. ... Multivariable analysis demonstrated that patients receiving IV fluids were significantly more likely to die (odds ratio 1.11) ... The routine use of prehospital IV fluid administration for all trauma patients should be discouraged
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Lewis 2018. Révision systématique Cochrane : Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev .Using starches, dextrans, albumin or fresh frozen plasma (moderate-certainty evidence), or gelatins (low-certainty evidence), versus crystalloids probably makes little or no difference to mortality. Starches probably slightly increase the need for blood transfusion (moderate-certainty evidence)
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PLUS 2022. Essai randomisé de grande taille : Balanced Multielectrolyte Solution versus Saline in Critically Ill Adults. N Engl J MedDeath within 90 days after randomization occurred in 530 of 2433 patients (21.8%) in the balanced multielectrolyte solution (Plasma-Lyte 148) group and in 530 of 2413 patients (22.0%) in the saline group ... We found no evidence that the risk of death or acute kidney injury among critically ill adults in the ICU was lower with the use of balanced multielectrolyte solution than with saline
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RIFTS 2019. Essai randomisé : The Restrictive IV Fluid Trial in Severe Sepsis and Septic Shock (RIFTS): A Randomized Pilot Study. Crit Care MedThis pilot study demonstrates that a restrictive resuscitation strategy can successfully reduce the amount of IV fluid administered to patients with severe sepsis and septic shock compared with usual care. Although limited by the sample size, we observed no increase in mortality, organ failure, or adverse events
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ROC 2011. Essai randomisé de grande taille : Out-of-hospital hypertonic resuscitation after traumatic hypovolemic shock: a randomized, placebo controlled trial. Ann SurgAmong injured patients with hypovolemic shock, initial resuscitation fluid treatment with either hypertonic saline or hypertonic saline/dextran compared with normal saline, did not result in superior 28-day survival
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ROC 2015. Essai randomisé : A controlled resuscitation strategy is feasible and safe in hypotensive trauma patients: results of a prospective randomized pilot trial. J Trauma Acute Care SurgControlled resuscitation (repeated 250-mL boluses to maintain a systolic blood pressure > 70 mm Hg) is achievable in out-of-hospital and hospital settings and may offer an early survival advantage in blunt trauma. A large-scale, Phase III trial to examine its effects on survival and other clinical outcomes is warranted
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SEPSISPAM 2014. Essai randomisé : High versus low blood-pressure target in patients with septic shock. N Engl J MedTargeting a mean arterial pressure of 80 to 85 mm Hg, as compared with 65 to 70 mm Hg, in patients with septic shock undergoing resuscitation did not result in significant differences in mortality at either 28 or 90 days
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Setnet 2008. Essai randomisé : Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J MedAs used in this study, 10% pentastarch, a low-molecular-weight hydroxyethyl starch (HES 200/0.5) was harmful, and its toxicity increased with accumulating doses
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Zampieri 2023. Revue narrative : Fluid Therapy for Critically Ill Adults With Sepsis: A Review. JAMAAmong 3723 patients with sepsis who received 1 to 2 L of fluid, 3 randomized clinical trials .. reported that goal-directed therapy administering fluid boluses to attain a central venous pressure of 8 to 12 mm Hg, vasopressors to attain a mean arterial blood pressure of 65 to 90 mm Hg, and red blood cell transfusions or inotropes to attain a central venous oxygen saturation of at least 70% did not decrease mortality compared with unstructured clinical care (24.9% vs 25.4%..) ... Although optimal fluid manag