Choc hypovolémique
Code/s CIM-10 : R57.1
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 08/12/2021
Choc causé par une perte de volémie aiguë et importante, que ce soit de sang (hémorragique) ou d'eau (déshydratation grave). Les priorités sont
Choc causé par une perte de volémie aiguë et importante, que ce soit de sang (hémorragique) ou d'eau (déshydratation grave).
Les priorités sont : 1) remplir le patient en urgence; 2) identifier et contrôler l'origine de l'hypovolémie rapidement, surtout en cas de saignement actif.
Souvent l'origine est évident (saignement extériorisé, trauma ...). Sinon, l'échographie au lit du malade avec évaluation du thorax, cœur et abdomen (protocole FAST ou similaire) est l'examen initial le plus rapide et rentable pour retrouver l'origine. Si négative : sonde naso-gastrique à la recherche d'un saignement digestif.
Causes :
1) Hémorragie externe, très évidente;
2) Hémorragie interne : digestive non extériorisée, à l'intérieur du thorax, de l'abdomen, du psoas ou de l'espace pelvien; traumatique ou spontanée (ex. rupture anévrysme de l'aorte).
3) Déshydratation sévère.
Traitements
Liste des traitements : 1ème ligne
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Traitement initial, si hypotension0,5 - 1 L de sodium 0,9% ou de Ringer Lactate en 1 h (ou en débit libre si hypotension franche). A répéter si nécessaire pour un objectif de pression artérielle moyenne (PAM) de 65-70 mmHg. Eviter de remplir en excès (Wang 2014, Recos Europe 2019). Cliquez sur le lien pour plus de détails
Cas particuliers
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En cas d'hémorragie, si déglobulisation importanteEn cas de choc hémorragique. Lancez immédiatement le typage sanguin et la demande de culots. Commandez des culots O(-) si extrême urgence
Examens diagnostiques
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Examen additionnel :
Pour évaluer l'anémie et l'indication de transfusion, en cas d'hémorragie. Attention, toutefois : l'anémie ne s'exprimera complétement que après hémodilution avec le remplissage -
Examen additionnel :
Evaluer la répercussion rénale et les possibles troubles hydro-électrolytiques associés qu'il faudra compenser -
Examen de choix pour le diagnostic :
Si origine de l'hypovolémie pas évident, ou si trauma abdominale fermé : liquide libre dans le péritoine ? rupture hépatique ou splénique ? -
Examen additionnel :
Si origine du choc pas évident. Pour évaluer rapidement la function du ventricule gauche et le diamètre de la veine cave inférieur : confirmer un choc hypovolémique et excluire une tamponade et des causes cardiaques -
Examen de choix pour le diagnostic :
En cas de trauma thoracique, pour savoir s'il y a un épanchement pleural : hémothorax ?
Scores, Listes utiles
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Utilisée pour ajuster le remplissage et le traitement, facile à calculer, la PAM estime mieux les pression de perfusion des tissus que la TA systolique seule
Diagnostic différentiel
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Les crises d'insuf surrénale aigue peuvent simuler un choc hypovolémique par déshydratation (en fait, il existe une déshydratation++)
Références
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Haut 2011. Cohorte rétrospective nationale : Prehospital intravenous fluid administration is associated with higher mortality in trauma patients: a National Trauma Data Bank analysis. Ann SurgThe harm associated with prehospital IV fluid administration is significant for victims of trauma. ... Multivariable analysis demonstrated that patients receiving IV fluids were significantly more likely to die (odds ratio 1.11) ... The routine use of prehospital IV fluid administration for all trauma patients should be discouraged
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Lewis 2018. Révision systématique Cochrane : Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev .Using starches, dextrans, albumin or fresh frozen plasma (moderate-certainty evidence), or gelatins (low-certainty evidence), versus crystalloids probably makes little or no difference to mortality. Starches probably slightly increase the need for blood transfusion (moderate-certainty evidence)
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Recos Europe 2019. Recommandation de pratique clinique : The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care... Recommendations are grouped behind the rationale for key decision points, which are patient- or problem-oriented rather than related to specific treatment modalities. ... A multidisciplinary approach and adherence to evidence-based guidance are key to improving patient outcomes.
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Recos Europe Shock 2025. Recommandations de pratique clinique : ESICM guidelines on circulatory shock and hemodynamic monitoring 2025. Intensive Care MedAmong others, skin perfusion should be monitored using the assessment of capillary refill time… In patients with persistent shock after initial fluid resuscitation, fluid responsiveness should be assessed before continuing fluid resuscitation .. It is recommended to use dynamic variables over static markers of preload for predicting fluid responsiveness, when applicable .. Panelists suggest using echocardiography as the first-line imaging modality to assess the type of shock .. Arterial pressure should be m
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Wang 2014. Méta-analyse : Liberal versus restricted fluid resuscitation strategies in trauma patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies. Crit Care MedCurrent evidence indicates that initial liberal fluid resuscitation strategies may be associated with higher mortality in injured patients. However, available studies are subject to a high risk of selection bias and clinical heterogeneity