Vancomycine, en administration IV

Code ATC : J01XA01
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 08/04/2024

 Antibiotique glycopeptide : inhibe la polymérisation du peptidoglycane dans la paroi bactérienne. Activité bactéricide lente. Spectre limité

Utilisé dans des infections sévères à cocci Gram positifs sensibles : pneumopathie, endocardite, sepsis, infections liées aux cathéters, infections intraabdominales ou osseuses ...).

La vancomycine I.V. est surtout employée en cas de résistance ou d'allergie aux bêtalactamines, car s'il s'agit de bactéries sensibles à la méticilline ou à l'amoxicilline, celles-ci offrent une meilleure activité bactéricide et moins de risque d'effets indésirables.

Mécanisme d'action :

Antibiotique glycopeptide : inhibe la polymérisation du peptidoglycane dans la paroi bactérienne. Activité bactéricide lente.

Spectre limité aux bactéries Gram positif, notamment staphylocoques, streptocoques, entérocoques et Clostridioïdes difficile. Les bactéries Gram négatif sont naturellement résistantes.

Voir le RCP : Vancomycine 1 gr, poudre à diluer pour perfusion   

Doses habituelles

  • Vancomycine I.V. - Important !

    Administration intermittente : vitesse maximale

    10 mg / minute maximum ; I.V.

    En perfusion I.V. lente d'une durée ≥ 1 heure ou à une vitesse max. de 10 mg/min (la modalité la plus longue) et suffisamment diluée (≥ 100 mL par 500 mg, ou ≥ 200 mL par 1000 mg, G5% ou ClNa 0.9%). Jamais SC ni IM

    Administration continue : concentration maximale

    1 gr / 200 ml max. dans la perfusion ; I.V.

    La vancomycine peut être administré en perfusion I.V. continue : diluer correctement la dose journalière (mimimum ≥ 200 mL par 1000 mg, G5% ou ClNa 0.9%) et l'infuser avec une pompe pendant 24 heures. Jamais en S.C.

  • Vancomycine I.V., Patients ≥ 12 ans

    Fonction rénale normale : dose habituelle

    15 mg/Kg de poids corporel / 12 heures ; I.V.

    Fonction rénale normale : dose maximale

    20 mg/Kg de poids corporel / 8 heures ; I.V.

    Infections sévères ou nécessitant des concentrations plus élevées (méningite, endocardite, ostéo-articulaires ...)

    Insuf. rénale modérée (DFG 20 - 50 ml/min)

    15 -20 mg/Kg de poids corporel / 24 heures ; I.V.

    Dose habituelle, mais administrée une seule fois / jour

    Insuf. rénale sévère (DFG ≤ 20 ml/min)

    15 -20 mg/Kg de poids corporel / X* jours ; I.V.

    * Interval d'administration à calculer selon les taux sériques résiduels de vancomycine : doser 3-4 jours après la 1ère administration, puis continuer jusqu'à observer des taux adaptés

A surveiller

  • Syndrome de l' "homme rouge"
    Effet indésirable fréquent : Peau :
    Si administration I.V. trop rapide
    Associé à l'administration rapide de fortes doses de vancomycine en I.V. : éruption érythémateuse ou maculo-papuleuse, plus proéminente sur le cou et thorax, qui peut s'accompagner de bouffée de chaleur, pic fébrile et, dans les cas les plus extrêmes, hypotension et choc.
    Bien respecter les indications de dilution et de vitesse d'administration !
  • Douleur et inflammation au site d'administration
    Effet indésirable fréquent : Peau :
    Veinotoxicité : phlébite irritative fréquente
    La vancomycine peut avoir un effet irritatif sur l'endothèle veineux, plus marqué si concentrations élévées : Bien respecter les indications de dilution et de vitesse d'administration !
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Effet indésirable fréquent : Rein :
    Surveiller la créatinine : Risque de néphrotoxicité
    Risque de néphrotoxicité, notamment si fortes doses, traitement prolongé et chez des patients ayant des facteurs de risque de néphrotoxicité : âge avancée, insuf. rénale préexistante, administration concomitante d'autres néphrotoxiques
  •   Vancomycine : concentration plasmatique
    Objectif thérapeutique :
    Si insuf. rénale, patient à risque ou dosis hautes
    Non nécessaire chez des adultes avec une fonction rénale normale et traitement non prolongé. A réaliser, cépendant, si patient insuffisant rénal, obèse, ou à risque de oto/néphrotoxicité (enfant, âgé, fragil ...), ainsi qu'en cas d'emploi de dosis élevées ou d'un traitement prolongé (> 10 - 14 jours)
  •   Numération formule sanguine (NFS)
    Effet indésirable rare : Sang :
    Si traitement prolongé : Risque de neutropénie réversible
    Des cas de neutropénie, réversible après arrêt du traitement, ont été décrits après un traitement prolongé par vancomycine

Autres aspects à surveiller :

  • Acuphènes, perte auditive
    Effet indésirable rare : Neuro :
    Ototoxicité possible
    La vancomycine peut être ototoxique

Précautions

  • Eviter en association avec autres médicaments néphrotoxiques (voir liste)
    Interaction majeure :
    Risque accru de nécrose tubulaire rénale
    Eviter l'association avec : produits de contraste iodés, aminosides, pipéracilline/tazobactam, pentamidine, certains antiviraux (foscarmet, aciclovir, ganciclovir, famciclovir, valaciclovir, valganciclovir) et immunodépresseurs (ciclosporine, tacrolimus), organoplatines, méthotrexate à doses élevées
  • Eviter en association à d'autres médicaments ototoxiques : aminosides, furosémide à fortes doses, aspirine à fortes doses, cisplatine
    Interaction à risque :
    Risque accru de perte auditive
    Eviter en association avec autres médicaments ototoxiques : majoration du risque d'ototoxicité et perte auditive résiduelle
  • Grande précaution si l'association avec les anticoagulants anti-vitamine K
    Interaction à risque :
    Potentialisation de l'effet anticoagulant
    Fréquente augmentation de l'activité anticoagulant des anti-vitamine K, de mécanisme inconnu. Surveiller l’INR fréquemment pendant et après l’administration concomitante de vancomycine
  • Précaution chez les patients insuffisants rénaux
    Effet indésirable fréquent : Rein :
    Risque accru de néphrotoxicité, adapter doses et surveillance
    Ce sont les patients les plus à risque de néphrotoxicité dérivée de la vancomycine. Adapter les doses à la fonction rénale, reinforcer la surveillance : suivi régulier de la créatinine et des concentrations plasmatiques et arrêter rapidement si dégradation de la créatinine. Ne jamais utiliser vancomycine pendant un épisode d'insuf. rénale aigue : risque élévé de nécrose tubulaire aigue
  • Précaution chez les personnes avec hypoacusie
    Effet indésirable rare : Neuro :
    Risque accru d'ototoxicité
    Risque majoré chez ces patients d'ototoxicité et de perte auditive résiduelle surajoutée

Autres précautions :

  • Grossesse : risque potentiel de néphro / ototoxicité chez le fœtus
    Grossesse et allaitement :
    Risque mal connu
    Les données animales n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène, mais peu de données cliniques existent. A n'utiliser qu'en cas de nécessité vitale. Allaitement : très faible passage de la vancomycine dans le lait maternel

Indications

  • Aucune maladie où ce traitement soit indiqué en 1ère intention n'est renseignée, pour l'instant.
    • Autres indications :
  • Sepsis et Choc septique
    Ou linézolide, toujours en association à un autre antibiotique de large spectre, si risque d'infection à Staphyloccoque résistant à la meticilline (antécédents, infection cutanée, cathéter, prothèse ...)

Références

  • CNPM 2023. Revue narrative : Glycopeptides. Pharmacomédicale.org. Site du Collège National de Pharmacologie Médicale
    Les glycopeptides (vancomycine et teicoplanine) sont des antibiotiques de réserve, utilisés exclusivement en milieu hospitalier. Ce sont des antistaphylococciques de référence dans le traitement des infections à staphylocoque Méti-R. La vancomycine est également utilisée dans la prophylaxie de l’endocardite infectieuse et par voie orale, dans le traitement de la colite pseudomembraneuse. Les glycopeptides ne sont pas résorbés après administration orale. Ils possèdent une bonne pénétration tissulaire sauf da
  • Patel 2023. Revue narrative : Vancomycin. StatPearls
    Vancomycin is a medication used in the treatment of serious Gram-positive bacterial infections. It is in the cell wall synthesis inhibitor class of antimicrobial medications. This activity reviews the indications, action, and contraindications for vancomycin as a valuable antimicrobial in treating Gram-positive bacterial infections. .. will highlight the mechanism of action, adverse event profile, pharmacokinetics, and drug interactions pertinent for .. the treatment of patients with clinically significant