Stéatose hépatique métabolique (non alcoolique)

Code/s CIM-10 : K75.81
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 26/07/2024

 Accumulation de vacuoles de lipides dans le cytoplasme des hépatocytes associée à des éléments du sy

Accumulation de vacuoles de lipides dans le cytoplasme des hépatocytes associée à des éléments du syndrome métabolique (obésité, dyslipidémie, diabète type 2, hypertension) et en l'absence de consommation significative d'alcool.

Actuellement la cause la plus fréquente de maladie hépatique chronique dans les pays développés.

Chez certains patients, la stéatose se complique de cytolyse et inflammation : stéatohépatite. Le degré de fibrose est le facteur pronostique le + important. Seule une minorité (≈ 3%) de patients évoluent vers une fibrose hépatique sévère ou la cirrhose.

La stéatose est réversible si on parvient à améliorer le sd. métabolique, notamment si on obtient une perte de poids significative.

Causes :

Alimentation inadaptée, associant un excès calorique avec des apports excessifs de sucres (surtout fructose et dérivés) et de graisses saturées, souvent combinée avec une sédentarité.

Au delà d'un certain seuil, la quantité et/ou le type de lipides accumulés devient toxique pour l'hépatocyte => mort cellulaire => réponse inflammatoire => fibrose.

Traitements

  •   Education à la nutrition (Thérapie nutritionnelle)
    Habituellement une perte de poids est nécessaire. Un régime de type méditerranéen est recommandé dans tous les cas.
    Il ne s'agit pas tellement de suivre un régime donné, imposé, sinon d'évaluer avec le patient sa façon de manger et réapprendre à mieux le faire : sélection des aliments, taille des portions, horaires et nombre des repas, comment gérer l'appétit ... Pour être bien faite, il faut un travail avec un.e diététicien.ne
    Traitement de 1er choix :
    L'aspect le plus important de la prise en charge
  •   Activité physique et sportive adaptée
    Ces patients ont souvent une activité physique diminuée qui contribue à la maladie. Toute augmentation de l'activité physique, même légère, est bénéfique. L'idéal est d'établir un programme individuel adapté à chaque individu et son environnement. Un formateur en activité sportive adaptée peut être d'une grande aide
    Traitement de 1er choix :
    Pour tous, importante, à individualiser
Traitements alternatifs, 2ème ligne :
  •   Anti-diabetiques injectables - Analogues GLP-1 : Liraglutide, Dulaglutide, Sémaglutide …
    Chez les patients qui présentent une stéatose hépatique et un diabète de type 2 ou une obésité avec IMC ≥ 30, les analogues de la GLP-1 produisent une perte pondérale significative, une amélioration des paramètres du syndrome métabolique, et une amélioration de la stéatose (Recos AAEC/AASLD 2022)
    Chez certains patients :
    Si diabète ou obésité avec IMC ≥ 30-35
  •   Anti-diabetiques injectables - Double analogue GIP/GLP-1 : Tirzepatide
    Chez les patients atteints de stéatose hépatique avec fibrose F2-F3 et une obésité (IMC ≥ 27), avec ou sans diabète, le tirzepatide produit une amélioration de la fibrose hépatique et une résolution de la stéatose chez ≥ 50% des patients (SYNERGY-NASH 2024)
    Chez certains patients :
    Si obésité avec IMC ≥ 27
  •   Chirurgie bariatrique
    A envisager si IMC ≥ 35 et échec de la prise en charge nutritionnelle et d'activité physique. Le type de chirurgie (gastrectomie en manchon, dérivation gastrique) est à individualiser, en collaboration avec une équipe multidisciplinaire expérimentée
    Chez certains patients :
    Si IMC ≥ 35 et échec de la prise en charge initiale

Examens diagnostiques

  •   Echographie Abdominale (et Rénale)
    L'échographie n'est pas l'examen d'imagerie le plus performant (c'est l'IRM) pour la visualisation de la stéatose hépatique (sensibilité 80% pour la stéatose modérée ou sévère, moindre si stéatose légère), Il est nonobstant l'examen le plus facilement disponible et celui fait en premier le plus souvent. Elle permet quand même un diagnostic de la stéatose dans bon nombre de patients et des techniques de détection de la stéatose en échographie se développent
    Examen de choix pour le diagnostic :
    L'imagerie la plus habituelle en 1er
  •   Bilan hépatique : transaminases (ou aminotransferases : ASAT, ALAT), GGT, phosphatases alcalines (PAL), bilirrubine. (Sang)
    La stéatose peut être isolée, pure, bien tolérée par le foie => bilan hépatique normal. Une élévation des transaminases, le + souvent avec prédominance des ASAT et < 5 fois la normale, indique qu'il existe une cytolyse associée => risque augmenté de développer une fibrose hépatique sévère.
    Si cytolyse > 5N => suspecter d'autres causes d'atteinte hépatique (médicaments, virus, alcool ...)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Evaluer si cytolyse présente
  •   Elastométrie hépatique (Fibroscan)
    Très sensible et spécifique pour évaluer le degré de fibrose hépatique dans la stéatose. Bon examen à réaliser chez les patients avec un score FIB-4 élevé, pour mieux préciser le degré de fibrose
    Examen additionnel :
    Evaluer le degré de fibrose hépatique si score FIB-4 suggestif
Autres examens, 2ème intention :
  •   IRM Abdomino-pelvienne
    L'IRM hépatique est l'examen radiologique le plus sensible et spécifique pour le diagnostic de la stéatose. A considérer quand les résultats de l'échographie / scanner ne sont pas concluants, surtout si image atypique de stéatose
    Chez certains patients :
    L'imagerie la + sensible. Si doute à l'écho / scanner
  •   Ferritine (sang)
    Une élévation modérée (souvent < 500 μg/L) de la ferritine est très fréquente dans le syndrome métabolique et donc dans la stéatose hépatique. Si ferritine > 1000 μg/L => suspecter une hémochromatose
    Examen additionnel :
    Elévation modérée fréquente. Exclure hémochromatose
  •   Sérologie Hépatite B
    Dépister systématiquement les autres causes de maladie chroniques du foie, dont les hépatites virales, car elles peuvent coexister avec la stéatose
    Examen additionnel :
    Exclure autres causes d'hépatopathie : Hépatite virale chronique
  •   Sérologie Hépatite C
    Dépister systématiquement les autres causes de maladie chroniques du foie, dont les hépatites virales, car elles peuvent coexister avec la stéatose
    Examen additionnel :
    Exclure autres causes d'hépatopathie : Hépatite virale chronique
  •   Anticorps anti-muscle lisse et anti-LKM1 (Liver-Kidney-Microsome, ou anti-cytosol)
    Dépister systématiquement les autres causes de maladie chroniques du foie, dont les hépatites auto-immunes, car elles peuvent coexister avec la stéatose
    Examen additionnel :
    Exclure autres causes d'hépatopathie : Hépatite auto-immune
  •   Anticorps anti-mitochondries
    Dépister systématiquement les autres causes de maladie chroniques du foie, dont les hépatites auto-immunes, car elles peuvent coexister avec la stéatose
    Examen additionnel :
    Exclure autres causes d'hépatopathie : Hépatite auto-immune
  •   Glycémie
    Dépister systématiquement les autres facteurs de risque cardiovasculaires typiques du sd. métabolique, dont le diabète
    Examen additionnel :
    Dépister un diabète (sauf si déjà connu)
  •   Cholestérol total, LDL et HDL (sang)
    Dépister systématiquement les autres facteurs de risque cardiovasculaires typiques du sd. métabolique, dont l'hypercholestérolémie
    Examen additionnel :
    Dépister une dyslipidémie nécessitant une prise en charge
  •   Biopsie Hépatique
    Réservée aujourd'hui aux patients chez lesquels il existe un doute sur la coexistence d'autres causes d'atteinte hépatique ou sur la sévérité de la fibrose hépatique d'après les résultats des test non invasifs
    Chez certains patients :
    Si doute diagnostique ou sur le degré de fibrose

Scores, Listes utiles

  • FIB-4 : score de probabilité d'avoir une fibrose hépatique sévère
    Recommandé chez tout patient avec une stéatose hépatique, même si transaminases normales (Recos AAEC/AASLD 2022). Simple, facile à faire en ville, très utile pour une première évaluation de la présence de fibrose hépatique, permet d'exclure une fibrose significative chez une bonne proportion de patients

Références