Stéatose hépatique métabolique (non alcoolique)

Code/s CIM-10 : K75.81
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 26/07/2024

 Accumulation de vacuoles de lipides dans le cytoplasme des hépatocytes associée à des éléments du syndrome métabolique (obésité, dyslipidémie, diabète

Accumulation de vacuoles de lipides dans le cytoplasme des hépatocytes associée à des éléments du syndrome métabolique (obésité, dyslipidémie, diabète type 2, hypertension) et en l'absence de consommation significative d'alcool.

Actuellement la cause la plus fréquente de maladie hépatique chronique dans les pays développés.

Chez certains patients, la stéatose se complique de cytolyse et inflammation : stéatohépatite. Le degré de fibrose est le facteur pronostique le + important. Seule une minorité (≈ 3%) de patients évoluent vers une fibrose hépatique sévère ou la cirrhose.

La stéatose est réversible si on parvient à améliorer le sd. métabolique, notamment si on obtient une perte de poids significative.

Causes :

Alimentation inadaptée, associant un excès calorique avec des apports excessifs de sucres (surtout fructose et dérivés) et de graisses saturées, souvent combinée avec une sédentarité.

Au delà d'un certain seuil, la quantité et/ou le type de lipides accumulés devient toxique pour l'hépatocyte => mort cellulaire => réponse inflammatoire => fibrose.

Traitements

Liste des traitements : 1ème ligne
  •   Education à la nutrition (Thérapie nutritionnelle)
    L'aspect le plus important de la prise en charge
    Habituellement une perte de poids est nécessaire. Un régime de type méditerranéen est recommandé dans tous les cas.
    Il ne s'agit pas tellement de suivre un régime donné, imposé, sinon d'évaluer avec le patient sa façon de manger et réapprendre à mieux le faire : sélection des aliments, taille des portions, horaires et nombre des repas, comment gérer l'appétit ... Pour être bien faite, il faut un travail avec un.e diététicien.ne
  •   Activité physique et sportive adaptée
    Pour tous, importante, à individualiser
    Ces patients ont souvent une activité physique diminuée qui contribue à la maladie. Toute augmentation de l'activité physique, même légère, est bénéfique. L'idéal est d'établir un programme individuel adapté à chaque individu et son environnement. Un formateur en activité sportive adaptée peut être d'une grande aide
Traitements alternatifs
  •   Anti-diabetiques injectables - Analogues GLP-1 : Liraglutide, Dulaglutide, Sémaglutide …
    Si diabète ou obésité avec IMC ≥ 30-35
    Chez les patients qui présentent une stéatose hépatique et un diabète de type 2 ou une obésité avec IMC ≥ 30, les analogues de la GLP-1 produisent une perte pondérale significative, une amélioration des paramètres du syndrome métabolique, et une amélioration de la stéatose (Recos AAEC/AASLD 2022). Chez les patients atteins de stéatohépatite et de fibrose hépatique, le sémaglutide reduit la stéatohépatite chez 63% et la fibrose chez 37% des patients (ESSENCE 2025)
  •   Anti-diabetiques injectables - Double analogue GIP/GLP-1 : Tirzepatide
    Si obésité avec IMC ≥ 27
    Chez les patients atteints de stéatose hépatique avec fibrose F2-F3 et une obésité (IMC ≥ 27), avec ou sans diabète, le tirzepatide produit une amélioration de la fibrose hépatique et une résolution de la stéatose chez ≥ 50% des patients (SYNERGY-NASH 2024)
Cas particuliers
  •   Chirurgie bariatrique
    Si IMC ≥ 35 et échec de la prise en charge initiale
    A envisager si IMC ≥ 35 et échec de la prise en charge nutritionnelle et d'activité physique. Le type de chirurgie (gastrectomie en manchon, dérivation gastrique) est à individualiser, en collaboration avec une équipe multidisciplinaire expérimentée

Examens diagnostiques

  •   Echographie Abdominale (et Rénale)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    L'imagerie la plus habituelle en 1er
    L'échographie n'est pas l'examen d'imagerie le plus performant (c'est l'IRM) pour la visualisation de la stéatose hépatique (sensibilité 80% pour la stéatose modérée ou sévère, moindre si stéatose légère), Il est nonobstant l'examen le plus facilement disponible et celui fait en premier le plus souvent. Elle permet quand même un diagnostic de la stéatose dans bon nombre de patients et des techniques de détection de la stéatose en échographie se développent
  •   Bilan hépatique : transaminases (ou aminotransferases : ASAT, ALAT), GGT, phosphatases alcalines (PAL), bilirrubine. (Sang)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Evaluer si cytolyse présente
    La stéatose peut être isolée, pure, bien tolérée par le foie => bilan hépatique normal. Une élévation des transaminases, le + souvent avec prédominance des ASAT et < 5 fois la normale, indique qu'il existe une cytolyse associée => risque augmenté de développer une fibrose hépatique sévère.
    Si cytolyse > 5N => suspecter d'autres causes d'atteinte hépatique (médicaments, virus, alcool ...)
  •   Elastométrie hépatique (Fibroscan)
    Examen additionnel :
    Evaluer le degré de fibrose hépatique si score FIB-4 suggestif
    Très sensible et spécifique pour évaluer le degré de fibrose hépatique dans la stéatose. Bon examen à réaliser chez les patients avec un score FIB-4 élevé, pour mieux préciser le degré de fibrose
Autres examens, 2ème intention :
  •   IRM Abdomino-pelvienne
    Chez certains patients :
    L'imagerie la + sensible. Si doute à l'écho / scanner
    L'IRM hépatique est l'examen radiologique le plus sensible et spécifique pour le diagnostic de la stéatose. A considérer quand les résultats de l'échographie / scanner ne sont pas concluants, surtout si image atypique de stéatose
  •   Ferritine (sang)
    Examen additionnel :
    Elévation modérée fréquente. Exclure hémochromatose
    Une élévation modérée (souvent < 500 μg/L) de la ferritine est très fréquente dans le syndrome métabolique et donc dans la stéatose hépatique. Si ferritine > 1000 μg/L => suspecter une hémochromatose
  •   Sérologie Hépatite B
    Examen additionnel :
    Exclure autres causes d'hépatopathie : Hépatite virale chronique
    Dépister systématiquement les autres causes de maladie chroniques du foie, dont les hépatites virales, car elles peuvent coexister avec la stéatose
  •   Sérologie Hépatite C
    Examen additionnel :
    Exclure autres causes d'hépatopathie : Hépatite virale chronique
    Dépister systématiquement les autres causes de maladie chroniques du foie, dont les hépatites virales, car elles peuvent coexister avec la stéatose
  •   Anticorps anti-muscle lisse et anti-LKM1 (Liver-Kidney-Microsome, ou anti-cytosol)
    Examen additionnel :
    Exclure autres causes d'hépatopathie : Hépatite auto-immune
    Dépister systématiquement les autres causes de maladie chroniques du foie, dont les hépatites auto-immunes, car elles peuvent coexister avec la stéatose
  •   Anticorps anti-mitochondries
    Examen additionnel :
    Exclure autres causes d'hépatopathie : Hépatite auto-immune
    Dépister systématiquement les autres causes de maladie chroniques du foie, dont les hépatites auto-immunes, car elles peuvent coexister avec la stéatose
  •   Glycémie
    Examen additionnel :
    Dépister un diabète (sauf si déjà connu)
    Dépister systématiquement les autres facteurs de risque cardiovasculaires typiques du sd. métabolique, dont le diabète
  •   Cholestérol total, LDL et HDL (sang)
    Examen additionnel :
    Dépister une dyslipidémie nécessitant une prise en charge
    Dépister systématiquement les autres facteurs de risque cardiovasculaires typiques du sd. métabolique, dont l'hypercholestérolémie
  •   Biopsie Hépatique
    Chez certains patients :
    Si doute diagnostique ou sur le degré de fibrose
    Réservée aujourd'hui aux patients chez lesquels il existe un doute sur la coexistence d'autres causes d'atteinte hépatique ou sur la sévérité de la fibrose hépatique d'après les résultats des test non invasifs

Scores, Listes utiles

  • FIB-4 : score de probabilité d'avoir une fibrose hépatique sévère
    Recommandé chez tout patient avec une stéatose hépatique, même si transaminases normales (Recos AAEC/AASLD 2022). Simple, facile à faire en ville, très utile pour une première évaluation de la présence de fibrose hépatique, permet d'exclure une fibrose significative chez une bonne proportion de patients

Références

  • Canivet 2024. Revue narrative : Diagnostic et évaluation de l’hépatopathie stéatosique métabolique. La Revue de Médecine Interne
    L’hépatopathie stéatosique métabolique (...) est la première cause de perturbation du bilan hépatique. Sa prévalence mondiale est estimée à 25 %. La MASLD est suspectée, dans un contexte métabolique, devant la présence d’une stéatose hépatique, d’une cytolyse hépatique modérée ou d’une hyperferritinémie. La sévérité de la maladie dépend du stade de fibrose hépatique qui peut être suspectée en pratique clinique par des tests sanguins simples tels que le FIB-4 ou le NAFLD fibrosis Score, accessibles à tous. L
  • ESSENCE 2025. Essai randomisé de grande taille : Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med
    we assigned 1197 patients with biopsy-defined MASH and fibrosis stage 2 or 3 in a 2:1 ratio to receive once-weekly subcutaneous semaglutide at a dose of 2.4 mg or placebo for 240 weeks .. Resolution of steatohepatitis without worsening of fibrosis occurred in 62.9% of the 534 patients in the semaglutide group and in 34.3% of the 266 patients in the placebo group ... A reduction in liver fibrosis without worsening of steatohepatitis was reported in 36.8% of the patients in the semaglutide group and in 22.4%
  • Recos AAEC/AASLD 2022. Recommandations de pratique clinique : American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings: Co-Sponsored by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD)
    [nonalcoholic fatty liver disease] is a major public health problem that will only worsen in the future, as it is closely linked to the epidemics of obesity and type 2 diabetes mellitus. .. management can include lifestyle changes that promote an energy deficit leading to weight loss; consideration of weight loss medications, particularly glucagon-like peptide-1 receptor agonists; and bariatric surgery, for persons who have obesity .. pioglitazone and glucagon-like peptide-1 receptor agonists, for those wit
  • SYNERGY-NASH 2024. Essai randomisé versus placebo : Tirzepatide for Metabolic Dysfunction–Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. N Engl J Med
    Among 190 participants who had undergone randomization, 157 had liver-biopsy results at week 52 ... The percentage of participants who met the criteria for resolution of MASH without worsening of fibrosis was 10% in the placebo group, 44% in the 5-mg tirzepatide group (..), 56% in the 10-mg tirzepatide group (..), and 62% in the 15-mg tirzepatide group (..) (P<0.001 for all three comparisons). .. The most common adverse events in the tirzepatide groups were gastrointestinal events, and most were mild or mod
  • Targher 2025. Revue narrative : Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease. N Engl J Med
    The clinical burden of metabolic associated steatotic liver disease (MASLD) consists mainly of liver-related disease and death and high rates of fatal and nonfatal cardiovascular disease, chronic kidney disease, type 2 diabetes, and certain extrahepatic cancers ... In March 2024, resmetirom, a liver-directed, thyroid hormone receptor beta–selective agonist, was the first drug conditionally approved by the FDA for treating adults with noncirrhotic MASH ... Incretin-based drugs (especially semaglutide ..) ..