Insuffisance rénale aiguë

Code/s CIM-10 : GB60
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 23/06/2024

 L'insuf. rénale aiguë (IRA) est diagnostiquée devant une :a) Elévation de la créatininé

L'insuf. rénale aiguë (IRA) est diagnostiquée devant une :
a) Elévation de la créatininémie > 26,5 µmol/L en 48h, ou
b) Elévation > 50% de la créatininémie de départ en 7 jours, ou
c) Oligoanurie < 0,5 mL/kg/h pendant ≥ 6 heures (diurèse < 180 ml en 6h pour un patient de 60 Kg).

Les causes possibles sont très diverses. Il est essentiel de diagnostiquer très rapidement la cause probable, ou tout au moins établir de quel type d'IRA s'agit-il, pour démarrer précocement un traitement approprié et donner au patient le plus de chances de récupérer complétement sa fonction rénale.

Si l'IRA persiste, elle peut finir par produire une perte irréversible de néphrons, avec une insuf. rénale chronique séquellaire.

Causes :

3 grandes catégories :

a) Fonctionnelle, par diminution de l'afflux sanguin rénal (hypovolémie, hypoTA, sepsis ...)

b) Obstructive, par obstruction des voies urinaires (rétention d'urine, pathologie prostatique, lithiase, cancer ...)

c) Organique, par lésion directe du néphron (nécrose tubulaire, glomérulonéphrite ...).

Traitements

Approche diagnostique

( Recos internationales KDIGO 2012 , Conférence KDIGO 2020 , )
  • 1) Evaluer l'état d'hydratation / volémie du patient : TA, FC, examen clinique.
    Si doute et examen disponible : mesure échographique de la veine cave inférieure
  • 2) Ionogramme urinaire : une natriurèse effondrée (< 10 mEq/L ou < 20 mEq/24h) indique une origine fonctionnelle
  • 3) ECBU : exclure une infection + rechercher des anomalies spécifiques : hématurie, cylindres, cristaux ...
  • 4) Echographie réno-vésicale : obstruction ? : rétention d'urine, dilatation pyélocalicielle ...
  • 5) Suspicion de certains diagnostics => discuter biopsie : glomérulonéphrite, néphrite interstitielle, microangiopathie ...

Approche générale de prise en charge

( Recos internationales KDIGO 2012 , Conférence KDIGO 2020 , )
  • 1) Supprimer tout néphrotoxique potentiel : ainsi que les médicaments à risque d'accumulation rapide.
    Voir ici une liste de médicaments à arrêter
  • 2) Assurer une volémie et hydratation normales : Réhydrater ou remplir si nécessaire. Eviter apporter un excès de liquides
  • 3) Enlever tout obstacle dans les voies urinaires : sonde à demeure si rétention d'urine, pose de JJ ou néphrostomie si obstruction urétérale
  • 4) Suivre créatinine, diurèse et électrolytes : voir évolution
  • 5) Adapter les doses des médicaments : si besoin, selon le degré d'insuffisance rénale
  • 6) Evaluer besoin de transfert en Réanimation / Néphro : si instabilité hémodynamique, signes d'insuf. cardiaque, insuf. rénale sévère sans amélioration rapide, trouble électrolytique => possible besoin de dialyse
  •   Traitement de la cause primaire
    IRA fonctionnelle : remplissage adapté et contrôle de la cause (ex. arrêt des diurétiques).
    IRA obstructive : lever l'obstacle (sondage vésical si globe urinaire, pose de JJ si obstacle urétérale, ou néphrostomie si JJ impossible ...).
    IRA organique : complexe, dépend de la cause précise : normaliser la volémie si nécrose tubulaire, puis voir si besoin de dialyse temporaire, Tt. immunosuppréseur si glomérulonéphrite
    Traitement de 1er choix :
    A adapter au type d'IRA

Examens diagnostiques

  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Le diagnostique et le suivi sont basés essentiellement sur les variations de la créatinine plasmatique. En parallèle, le suivi du Na+, K+ et Ca++ sont importants, car altérations associées très fréquentes
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Le suivi de la crétininémie + électrolytes est essentiel
  •   Ionogramme urinaire (Na+, K+, Cl-)
    La natriurèse peut donner une orientation sur l'origine : elle est effondrée (sauf si prise de diurétiques) si origine fonctionnelle (hypovolémie, déshydratation, insuf. cardiaque ou hépatique sévères); une natriurèse normale ou augmentée suggère une atteinte rénale organique
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Un Na+ urinaire < 20 mEq/L suggère une origine fonctionnelle
  •   Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
    Il est impératif d'exclure une infection urinaire. La présence de certaines anomalies dans le sédiment peut aider au diagnostic : hématurie, cristaux, cylindres ...
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Exclure une infection, recherche de cylindres, hématurie ...
  •   Echographie Abdominale (et Rénale)
    Essentielle pour évaluer la présence d'une uropathie obstructive (rétention d'urines, dilatation pyélocalicielle ...), elle renseigne aussi sur la présence de pathologie rénale chronique préexistante (taille et différentiation des reins)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Voir si obstruction : rétention d'urine, dilatation pyélocalicie
  •   Test de réponse à la furosémide (Furosemide stress test)
    Chez des patients avec IRA de cause organique, ou nécrose tubulaire rénale, avec volémie et hydratation normales (après correction éventuellement), la réponse diurétique immédiate à la furosémide I.V. permet de repérer les patients les plus à risque de progression de l'IRA et d'avoir besoin d'une dialyse
    Examen additionnel :
    Evaluation du risque de progression et besoin de dialyse
Autres examens, 2ème intention :
  •   Echographie au lit du malade (Echoscopie, point-of-care)
    La mesure de la veine cave inférieure donne une évaluation de la volémie du patient plus précise que l'évaluation clinique et biologique. En parallèle, il est possible d'examiner les reins et exclure une obstruction
    Examen alternatif :
    Evaluation de la volémie (veine cave inférieure), obstacle voies
  •   Électrophorèse des protéines plasmatiques
    Pour exclure un myélome comme cause de l'IRA (ou comme facteur contributif)
    Examen additionnel :
    Exclure un myélome

Scores, Listes utiles

Références

  • Fumeaux 2005. Revue narrative : Le spot urinaire: utilité et pièges à éviter. Revue Médicale Suisse
    Le spot urinaire est la mesure de la concentration des électrolytes et de l’osmolalité d’un échantillon d’urines. Il permet d’orienter le diagnostic étiologique et la stratégie thérapeutique des troubles électrolytiques et acido-basiques. Son interprétation doit tenir compte de l’anamnèse, de l’examen clinique, et des valeurs des électrolytes et de l’osmolalité plasmatiques mesurées simultanément. . Le sodium et l’osmolalité urinaires sont importants dans l’analyse des dysnatrémies et dans l’insuffisance ré
  • KDIGO 2012. Recommandations de pratique clinique : KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury
    The guideline contains chapters on definition, risk assessment, evaluation, prevention, and treatment. Definition and staging of AKI are based on the Risk, Injury, Failure; Loss, End-Stage Renal Disease (RIFLE) and Acute Kidney Injury Network (AKIN) criteria ... The treatment chapters cover pharmacological approaches to prevent or treat AKI, and management of renal replacement for kidney failure from acute kidney injury
  • KDIGO conference 2020. Recommandations de pratique clinique : Controversies in acute kidney injury: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Conference. Kidney International
    In 2012, Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) published a guideline on the classification and management of acute kidney injury (AKI). .. Since then, new evidence has emerged that has important implications for clinical practice in diagnosing and managing AKI. .. address ongoing controversial issues; identify new topics or issues to be revisited for the next iteration of the KDIGO AKI guideline; and outline research needed to improve AKI management
  • KDIGO summary 2013. Recommandations de pratique clinique : Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1). Critical Care
    In this review we summarize key aspects of the [KDIGO] guideline including definition and staging of acute kidney injury (AKI), as well as evaluation and nondialytic management. Contrast-induced AKI and management of renal replacement therapy will be addressed in a separate review. Treatment recommendations are based on systematic reviews of relevant trials.