Antiviraux anti-SARS-CoV-2 : Nirmatrelvir

Code ATC : J05AE30
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 18/05/2026

  Inhibition des protéases virales 3C-Like , utilisées par certains virus, dont le SARS-CoV-2, chez qui constitue la protéase principale (protéa

Antiviral direct du SARS-CoV-2, il doit être administré conjointement avec du ritonavir pour inhiber le cytochrome A3, qui le métabolise, et obtenir des taux plasmatiques suffisantes. A tenir compte donc des nombreuses interactions du ritonavir.

Initialement indiqué chez des adultes avec COVID-19 confirmé, âgés > 60 ans ou ayant des facteurs de risque, dans les 1ers 5 jours des symptômes, pour réduire le risque d'hospitalisation ou décès (EPIC-HR, Arbel 2022). Par contre, pas de bénéfice clair dans les dernières études réalisées, le SARS-CoV-2 étant devenu moins virulent (Hammond 2024, PANORAMIC 2026).

Médicament couteux : prix du traitement ≈ 1 000 €.

Mécanisme d'action :

Inhibition des protéases virales 3C-Like, utilisées par certains virus, dont le SARS-CoV-2, chez qui constitue la protéase principale (protéase Mpro ou Nsp5).

La Mpro est nécessaire pour cliver la polyprotéine virale que le virus fait synthétiser initialement dans les différentes protéines fonctionnelles dont le virus a besoin pour se répliquer et s'assembler.

Voir le RCP : Nirmatrelvir 150 mg + Compr Ritonavir 100 mg   

Doses habituelles

  • Nirmatrelvir : Adulte

    Habituelle

    300 mg x 2/j, pendant 5 jours ; P.O.

    Soit 2 compr de Nirmatrelvir (roses) + 1 compr de Ritonavir (blanc) toutes les 12 h

    Insuf rénale modérée
    (DFG 30 - 60 ml/min)

    150 mg x 2/j, pendant 5 jours ; P.O.

    Soit 1 compr de Nirmatrelvir (rose) + 1 compr de Ritonavir (blanc) toutes les 12 h

    Insuf rénale sévère
    (DFG < 30 ml/min)

    150 mg x 1/j, de J2 à J5 ; P.O.

    Après une dose de charge de 300 mg de nirmatrelvir le 1er jour.
    Toujours avec 1 compr de ritonavir (blanc) x 1/j

A surveiller

Autres aspects à surveiller :

  • Céphalée
    Effet indésirable fréquent : Neuro :
    Chez 1 - 2% des patients
    Effet indésirable rélativement fréquent

Précautions

  • Nombreux médicaments contre-indiqués en raison d'interaction majeure avec le ritonavir
    Interaction majeure :
    Liste complète sur le site de la SFPT (voir références)
    Liste non exhaustive : clopidogrel, ticagrélor Anticoagulants oraux directs: apixaban, dabigatran ribaroxaban; Alphabloquants : alfuzosine, tamsulosine; Antipsychotiques / neuroleptiques; Trycicliques/IMAO; Antalgiques : piroxicam, péthidine, fentanyl, oxycodone; Benzodiazépines; Antiarythmiques: amiodarone, dronédarone, flécanïde, propafénone, sotalol; Rifampicine; Anticonvulsants: carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne; Colchicine; Anti-PDE5: sildénafil, tadalafil ...
  • Contre-indiqués si insuf. hépatique sévère
    Pathologie à risque : Insuf hépatique :
    Pas de données disponibles. Métabolisme hépatique, donc risque de surdosage

Autres précautions :

  • Eviter pendant la grossesse et l'allaitement
    Grossesse et allaitement :
    Pas de données ou données negatives
    Pas de données pour le nirmatrelvir. Le ritonaivir a montré une toxicité sur la reproduction chez les animaux

Indications

  • Aucune maladie où ce traitement soit indiqué en 1ère intention n'est renseignée, pour l'instant.
    • Autres indications :
  • COVID-19 (Infection à SARS-CoV-2)
    Initialement indiqué chez des adultes avec COVID-19 confirmé, symptomatique, non sévère mais ayant des facteurs de risque ( > 60 ans, obésité, tabagisme actif, maladie pulmonaire, cardiaque ou rénale chronique, immunodépression, cancer ....) pour réduire le nombre d'hospitalisations et de décès (EPIC-HR).
    Cependant, il n'est pas clair qu'il reste utile actuellement sur les dernières souches de SARS-CoV-2, moins aggressives (Hammond 2024, PANORAMIC 2026).

Références

  • Arbel 2022. Cohorte rétrospective : Nirmatrelvir Use and Severe Covid-19 Outcomes during the Omicron Surge. N Engl J Med
    A total of 109,254 patients met the eligibility criteria, of whom 3902 (4%) received nirmatrelvir during the study period. .. Among patients 65 years of age or older, the rate of hospitalization due to Covid-19 was 14.7 cases per 100,000 person-days among treated patients as compared with 58.9 cases per 100,000 person-days among untreated patients (adjusted hazard ratio, 0.27). .. The adjusted hazard ratio for death due to Covid-19 was 0.21 .. No evidence of benefit was found in younger adults
  • EPIC-HR 2022. Essai randomisé de grande taille : Oral Nirmatrelvir for High-Risk, Nonhospitalized Adults with Covid-19. N Engl J Med
    A total of 2246 ... symptomatic, unvaccinated, nonhospitalized adults at high risk for progression to severe Covid-19 were assigned in a 1:1 ratio to receive either 300 mg of nirmatrelvir plus 100 mg of ritonavir ... or placebo. ...The incidence of Covid-19-related hospitalization or death by day 28 was lower in the nirmatrelvir group [0.77%] than in the placebo group [7.01%] ... All 13 deaths occurred in the placebo group. ... [There was no] evident safety concerns
  • Hammond 2024. Essai randomisé de grande taille : Nirmatrelvir for Vaccinated or Unvaccinated Adult Outpatients with Covid-19. N Engl J Med
    Among the 1296 participants who underwent randomization and were included ... The median time to sustained alleviation of all targeted signs and symptoms of Covid-19 was 12 days in the nirmatrelvir-ritonavir group and 13 days in the placebo group (P = 0.60) ... The time to sustained alleviation of all signs and symptoms of Covid-19 did not differ significantly between participants who received nirmatrelvir-ritonavir and those who received placebo
  • SFPT 2023. Recommandations de pratique clinique : Recommandations thérapeutiques dans le cadre d'associations de médicaments avec le Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid). Société Française de Pharmacologie et Thérapeutique
    Le ritonavir est un médicament à l'origine d'interactions médicamenteuses nombreuses et dont les effets peuvent être importants. .. une attention particulière doit être portée à ce risque. Pour autant, le risque d'interactions médicamenteuses ne doit pas constituer un frein à l'utilisation du Nirmatrelvir/Ritonavir chez le patient pouvant bénéficier de ce traitement antiviral. A l'exception de quelques situations particulières ou la co-prescription est impossible, il est possible soit : de maintenir le trai