Entérocolite à Clostridioides difficile

Code/s CIM-10 : A04.7
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 28/05/2024

 Inflammation de la paroi du colon produite par les toxines libérées par un excès de croissance du C. difficile , profitant d'une réduction du

Inflammation de la paroi du colon produite par les toxines libérées par un excès de croissance du C. difficile, profitant d'une réduction du reste de la flore intestinale induite par des antibiotiques.

Survient le plus souvent après 5-10 jours de traitement avec des antibiotiques de large spectre, mais aussi après un seul jour ou après plusieurs semaines. Facteurs de risque principaux : âge>65 ans, hospitalisation récente, prise d'antibiotiques.

La sévérité est variable et va de la simple diarrhée aux cas graves avec hyperleucocytose et atteinte générale, et même megacolon toxique ou choc septique. L'arrêt de l'antibiotique à l'origine est essentiel.

Causes :

Clostridioides (ancien Clostridium) difficile : bacille Gram+, anaérobie strict, producteur de spores.

Seules certaines souches produisent toxines et sont pathogènes, mais ces souches-là sont largement disseminées en Amérique du Nord et l'Europe. Certaines souches, comme le PCR-ribotype 027, peuvent produire des épidémies.

Traitements

Liste des traitements : 1ème ligne
  •   Anti-infectieux intestinales (non resorbés) : Fidaxomicine
    En 1ère ligne pour tous, surtout si risque de récurrence
    Traitement de 1ere ligne pour tous, et surtout si récurrence ou risque élevé de récurrence : 200 mg x2/j pendant 10 jours. Moins de récurrences que la vancomycine (Recos Europe ESCM 2021)
Traitements alternatifs
  •   Vancomycine, en administration oral
    Alternative en 1ère ligne, si accès restreint à la fidaxomicine
    Traitement de choix si accès restreint à la fidaxomicine : 125 mg x4/j dans les formes simples, jusqu'à 500 mg x4/j dans les formes graves, pendant 10 jours.
    Peut être administré en lavement si voie orale impossible (Recos Europe ESCM 2021)
Cas particuliers
  •   Anticorps monoclonaux anti-toxine B du C. difficile : Bezlotoxumab
    Si récurrence ou haut risque de récurrence
    Administré avec le traitement antibiotique du C. difficile, diminue le nombre de récurrences chez les patients avec une récurrence ou à haut risque de récurrence (Recos Europe ESCM 2021).
    Attention : N'est pas un traitement de l'épisode en cours !
  •   Transplantation du microbiote fécal
    Si ≥ 2 récurrences
    Indiqué à partir de la 2ème récurrence ayant suivi un traitement approprié, et au moins une cure de fidaxomicine. Il faut se coordonner avec un centre spécialisé capable de préparer et de réaliser la transplantation
  •   Métronidazole
    Par voie I.V., quand voie orale impossible (formes graves)
    N'est plus recommandé seul. Alternative par voie I.V. dans les formes graves quand la voie orale est impossible, en association à la vancomycine en lavements. Pourrait être employé dans un 1er épisode léger, mais il a + de récurrences et est moins bien toléré que la fidaxomicine ou la vanco

Examens diagnostiques

  •   Selles : Recherche de Clostridium Difficile (Toxine et culture)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Recherche des toxines A/B + identification du C. difficile
    Plusieurs techniques de laboratoire existent, très performantes, habituellement combinant en séquence la détection des toxines A et B avec la détection de C. difficile par méthodes moléculaires ou culture
Autres examens, 2ème intention :
  •   Scanner Abdomino-pelvien
    Chez certains patients :
    Recherche de complications ou mégacôlon
    L'inflammation de la paroi colique peut des fois être visible au scanner. Sinon, le scanner sera peu spécifique dans les cas legers. Dans les cas graves, il montrera un iléus paralytique du côlon, pouvant aller jusqu'au mégacôlon toxique (diamètre du colon transverse > 6 cm), très grave, avec ou sans perforation et péritonite
  •   Coloscopie
    Chez certains patients :
    Non recommandée, mais typique si réalisée
    Ce n'est pas l'examen de référence, mais si elle est réalisée, montrera une rougeur diffuse de la paroi du colon pouvant associer des lésions pseudomembraneuses sévères, plus prononcées dans l'hemicôlon gauche

Scores, Listes utiles

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Références