Méthotrexate par voie orale, à faible dose, hebdomadaire

Code ATC : L04AX03
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 16/01/2022

 Antimétabolite cytotoxique antagoniste de l’acide folique => inhibition compétitive de la dihydrofolate réductase => Inhibe la synthèse d

Le méthotrexate en administration chronique hebdomadaire a un effet immunosuppresseur qui a prouvé être efficace dans le traitement de fond de certaines maladies auto-immunes notamment polyarthrite rhumatoïde et psoriasis sévère.

L'inconvénient principal est le risque d'effets indésirables graves dérivés de sa cytotoxicité : mucosite, ulcères digestives, aplasie médullaire, hépatotoxicité, pneumonite interstitielle ...

L'éducation du patient et de son entourage et assurer une surveillance médicale étroite sont absolument nécessaires pour la mise en place de ce traitement.

Mécanisme d'action :

Antimétabolite cytotoxique antagoniste de l’acide folique => inhibition compétitive de la dihydrofolate réductase => Inhibe la synthèse de l'ADN. Effet + marqué dans les tissus à réplication rapide : peau, muqueuse digestive, moëlle os....

Voir le RCP : Méthotrexate   

Doses habituelles

  • Méthotrexate

    Initiale

    7,5 mg x1 jour/semaine ; P.O.

    Indiquer le jour de la prise sur l'ordonnance. Accompagner tojours d'ac. folique, 1 mg/j tous les jours, sauf le jour de la prise de méthotrexate

    Objectif : au moins

    15 mg x1 jour/semaine ; P.O.

    Majorer de 2,5 mg par semaine, si bien toléré, juqu'à la dose cible. Indiquer le jour de la prise sur l'ordonnance. Accompagner toujours d'ac. folique, 1 mg/j tous les jours, sauf le jour d

    Maximale

    25 mg x1 jour/semaine ; P.O.

    Indiquer le jour de la prise sur l'ordonnance. Accompagner de la prise d'ac. folique, 1 mg/j tous les jours, sauf le jour de la prise de méthotrexate

  • Méthotrexate : Insuf. rénale

    DFG : 30 - 60 ml/min

    50 % de la dose ; P.O.

    Réduire la dose de moitié.
    DFG = débit de filtration glomérulaire

    DFG < 30 ml/min

    0 % ;

    Ne pas utiliser le méthotrexate : risque trop élévé d'accumulation et de toxicité

A surveiller

  • Lésions orales, symptômes digestifs
    Effet indésirable fréquent : Digestif :
    Indicatifs de mucosite ou de possibles ulcères digestives
  • Symptômes respiratoires : toux, dyspnée d'effort
    Effet indésirable fréquent :
    Qui pourraient indiquer une toxicité pulmonaire avec pneumonite => faire un scanner thoracique dans ce cas
  •   Numération formule sanguine (NFS)
    Effet indésirable fréquent : Sang :
    Avant le début du traitement et pour le suivi d'une possible toxicité hématologique (peut aller jusqu'à l'aplasie). A faire toutes les semaines les 2 - 4 premières semaines, puis 1 fois/mois les 6 premiers mois, puis tous les 2 - 3 mois
  •   Ionogramme (Na+, K+, Cl-, bicarbonate), Créatinine, Urée (sang)
    Pathologie à risque : Insuf. rénale :
    Pour le suivi de la fonction rénale et éventuelle adaptation de la dose
  •   Bilan hépatique : transaminases (ou aminotransferases : ASAT, ALAT), GGT, phosphatases alcalines (PAL), bilirrubine. (Sang)
    Effet indésirable fréquent : Foie :
    Pour surveiller une possible toxicité hépatique. A faire avant le début du traitement, puis régulièrement. Ne pas initier le traitement si altérations du bilan hépatique. L'arrêter si élévation des tansaminases > 2 fois la normale apparaissent en cours de traitement

Précautions

  • Contre-indiqué si insuf. rénale sévère (DFG < 30 ml/min)
    Contre-indication :
    Elimination quasi-exclusivement rénale (90%)
  • Contre-indiqué si insuf. hépatique
    Contre-indication :
    Ne pas initier le traitement si altérations du bilan hépatique
  • Contre-indiqué si anémie ou autre cytopénie significatives, ou maladie hématologique
    Contre-indication :
    Jusqu'à la résolution, si factible, du problème
  • Tératogène : assurer une contraception efficace
    Grossesse et allaitement :
  • Patient âgé : risque accru d'effets indésirables
    Patient à risque :
    Commencer à doses plus faibles (ex. 5 mg/hebdomadaires) et monter en dose très progressivement. Considèrer ajuster à la baise la dose cible (ex. à 10 mg/hebdomadaires)

Indications

  • Polyarthrite rhumatoïde
    Immunosuppresseur de 1ère intention pour le traitement de fond, à démarrer précocement. Titrer à 15 mg x1 jour/semaine + ac. folique 1mg/j. Ralentit la progression de la maladie (Hazlewood 2017)
    • Autres indications :
  • Arthrose

Références