Méningite à Cryptocoque (Cryptococcus neoformans)

Code/s CIM-10 : G02.1
Auteur : Dr. Carmelo Lafuente
Dernière mise à jour : 25/03/2022

 Méningite, des fois avec encéphalite associée, qui s'instaure progressivement le plus souvent, avec céphalées, sd. méningée et, dans les cas

Méningite, des fois avec encéphalite associée, qui s'instaure progressivement le plus souvent, avec céphalées, sd. méningée et, dans les cas les plus graves, confusion, altération du niveau de conscience et signes d'hypertension intracrânienne.

La fièvre est inconstante. Il peut y avoir une atteinte cutanée, pulmonaire ou urinaire associée par le cryptocoque.

Causes :

Infection par un champignon opportuniste, le Cryptococcus neoformans, qui se produit habituellement chez des patients grands immunodéprimés, typiquement notamment patients VIH avec CD4 < 200/mm3.

Des cas ont été décris, nonobstant, chez des patients immunocompétents.

Traitements

Traitement de référence

( Recos WHO 2018 , )
  • Initial - J1 à J7 (7 jours)
    Amphotericine B, 1 mg/kg/j I.V. + Flucytosine (5-FU) 100 mg/Kg/j I.V. ou P.O. - suivi de :
  • Initial - J8 à J14 (7 jours)
    Fluconazole, 1 200 mg/j P.O. (adulte) - suivi de :
  • Consolidation - 8 semaines
    Fluconazole, 800 mg/j P.O. (adulte) - suivi de :
  • Entretien - au long cours
    Fluconazole, 200 mg/j P.O. en prévention secondaire, jusqu'à restauration de l'immunité.

Alternative

( Essai Ambition 2022 , )
  • Initial - J1 (1 seul jour)
    Amphotericine B Liposomale 10 mg/Kg I.V. - suivi de :
  • Initial - J2 à J15 (14 jours)
    Flucytosine (5-FU) 100 mg/Kg/j P.O. + Fluconazole, 1 200 mg/j (adulte) - suivi de :
  • Consolidation et Entretien
    = traitement de référence
Liste des traitements : 1ème ligne
  •   Amphotéricine B intraveineuse
    Traitement d'attaque
    En IV, pendant 7 jours, associée à la flucytosine (5-FU) et suivi par du fluconazole oral. Un schéma alternatif de traitement avec une seule dose initiale d'amphotéricine B liposomale est possible (voir Ambition 2022)
  •   Imidazolés : Fluconazole
    Traitement d'attaque et consolidation
    Suivant le traitement par amphotéricine B + 5-FU, pendant plusieurs semaines, pour consolider la guérison. Des doses élevées sont recommandées (1ère semaine : 1 200 mg/j chez les adultes, 12 mg/Kg/j max 800 mg/j chez les enfants et adolescents; puis, pendant 6-8 semaines : 800 mg/j adultes, 6 mg/Kg/j max 800 mg/j enfants et ados) (Recos WHO 2018)
Traitements alternatifs
  •   Imidazolés : Fluconazole
    Prévention secondaire
    Après le traitement initial, en prévention secondaire, à moindre dose (200 mg/j adultes, 6 mg/Kg/j max 200 mg/j enfants et ados) jusqu'à restauration d'une immunité correcte (c.à.d. CD4 > 200/mm3, idéalement > 500/mm3, si patient VIH)

Examens diagnostiques

  •   Cryptocoque : Recherche d'antigène (LCR, sang)
    Examen de choix pour le diagnostic :
    Meilleur examen pour le diagnostic
    La recherche d'Ag spécifique dans le LCR est l'examen de choix pour le diagnostic. La recherche d'Ag dans le sang est une alternative si ponction lombaire impossible, car le cryptocoque se retrouve souvent aussi dans le sang chez les patients infectés (Recos WHO 2018)
  •   Cryptocoque : Examen direct et culture (LCR, expectoration, urine, sang)
    Examen additionnel :
    Alternative, si recherche d'antigène non disponible
    Si la recherche d'Ag n'est pas disponible, l'examen du LCR à l'encre de Chine est un bon examen pour le diagnostic de la méningite. Additionnellement, le cryptocoque peut des fois être retrouvé à l'examen et/ou culture dans le poumon, sang et urines des patients infectés
Autres examens, 2ème intention :
  •   Sérologie VIH
    Examen additionnel :
    La méningite à crytocoque est une infection opportuniste typique de l'infection par le VIH => à dépister (si patient non connu VIH)

Scores, Listes utiles

  • Aucun.e score renseigné.e pour cette maladie, pour l'instant.

Références

  • Ambition 2022. Essai randomisé : Single-Dose Liposomal Amphotericin B Treatment for Cryptococcal Meningitis. N Engl J Med
    Single-dose liposomal amphotericin B (10 mg/Kg of body weight) combined with flucytosine and fluconazole (14 days of flucytosine 100 mg/Kg/day and fluconazole 1200 mg/day) was noninferior to the WHO-recommended treatment for HIV-associated cryptococcal meningitis (amphotericin B 1 mg/Kg/day plus flucytosine 100 mg/Kg/day for 7 days, followed by fluconazole 1200 mg /day for 7 days) and was associated with fewer adverse events
  • Recos WHO 2018. Recommandations de pratique clinique : Guidelines for the diagnosis, prevention and management of cryptococcal disease in HIV-infected adults, adolescents and children. World Health Organization
    These guidelines provide recommendations and good practice guidance on the optimal approach to diagnosing cryptococcal meningitis, strategies for preventing invasive cryptococcal disease through cryptococcal antigen screening and pre-emptive fluconazole therapy, treating cryptococcal meningitis with combination antifungal therapy regimens, preventing, monitoring and managing amphotericin B drug toxicity, recommendations against adjunctive therapy with systemic corticosteroids and recommendations on the timi